臨床藥師參與1例缺血性腦卒中患者治療的分析

高安娜，王融溶，饒躍峰，葉子奇

浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江 杭州 310003

缺血性腦卒中(Ischemic Stroke)是指由于腦的供血動脈(頸動脈和椎動脈)狹窄或閉塞，腦供血不足導致的腦組織壞死的總稱，是發病率、致殘率和死亡率均很高的一種疾病[1]。當前，卒中發病后的治療效果尚不理想，但其可被預防是公認的事實。開展卒中預防不僅可以有效降低卒中的發病、致殘和致死幾率，同時，也可以降低因卒中而產生的巨額費用，減少社會和家庭的經濟負擔。缺血性腦卒中按干預措施介入的時間可分為兩個階段：一級預防，即對健康人群或存在卒中危險因素，但尚無腦缺血癥狀的人群開展預防；二級預防，即對已出現腦缺血癥狀，如短暫性腦缺血發作(TIA)或已有卒中發作史的病人開展預防[2]。筆者作為一名臨床藥師，參與了一名老年男性缺血性腦卒中患者二級預防的過程，通過對二級預防給藥的選擇分析和討論，為臨床藥師對缺血性腦卒中的藥學監護提供一定的參考。

1 病例摘要

患者，男性，77歲，2月26日無明顯誘因突發言語不能，可聽懂他人言語，無明顯肢體無力，但右側肢體活動欠利，走路費勁，需人攙扶，無惡心、嘔吐、意識喪失、摔倒。1年前曾有“腦梗塞”病史，訴當時檢查有“動脈狹窄”，未處理。否認糖尿病，高血壓，冠心病史，吸旱煙40余年，1包/日，飲酒40余年，2兩白酒/日。

2 治療過程

患者2月26日約18:30送至急診，給予阿司匹林抗血小板治療，甘露醇減輕腦水腫，擴容改善腦循環治療。3月1日入院后臨床診斷為腦梗塞(左側大腦中動脈)，給予靜脈滴注活血化瘀藥疏血通，改善微循環藥克林澳，抗腦水腫藥甘露醇和口服抗血小板凝集藥阿司匹林(100mg/d)治療。3月3日將阿司匹林改用氯吡格雷(75mg/d)繼續強化二級預防。

3 討論

3.1 Essen卒中風險評分評估缺血性腦卒中復發風險 卒中是世界范圍內致殘和致死的主要病因。資料顯示，2000-2008年期間，發展中國家卒中發生率已經超過發達國家。由于患者病情和卒中危險因素各不相同，不同患者卒中復發危險性存在差異。REACH試驗發現，有多個動脈粥樣硬化動脈疾病患者心血管事件發生率顯著增加，所以臨床上需要借助一種評估工具對患者卒中風險進行評估。

Essen卒中風險評分量表(Essen Stroke Risk Score，ESRS)[3]是目前少數基于缺血性卒中人群判斷卒中復發風險的預測工具之一，是一個簡便易于臨床操作的9分量表。該量表是根據氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性卒中風險患者試驗(CAPRIE試驗)開發而來。該評估工具將卒中常見危險因素匯集起來進行評分，可以預測卒中患者的卒中或復合心血管事件的復發風險，并根據評分對患者進行卒中風險分層和指導用藥。

ESRS計算方法如下：分別計算各項危險因子得分，然后累計得出ESRS總分。年齡>75歲，2分；年齡≥65～75歲，1分；高血壓，1分；糖尿病，1分；心肌梗死病史，1分；其他心血管疾病史(除外心肌梗死和心房纖顫)，1分；外周血管病，1分；吸煙，1分；本次卒中以前有TIA或缺血性卒中史，1分。研究顯示ESRS3～6分者為高度風險，年卒中復發風險為7%～9%左右，6分以上者為極高度風險，年卒中復發風險達11%，因此對于ESRS≥3分的高危患者應該給予更強化的二級預防治療策略。

CAPRIE試驗提示，氯吡格雷單藥治療與單用阿司匹林相比，隨著ESRS判斷復發風險評分的增加，顯示出獲益也有逐漸增加的趨勢，特別對于ESRS評分≥3分的患者優勢更加明顯，因此ESRS評分≥3分的患者應該給予氯吡格雷強化二級預防抗血小板治療策略。12個月內曾發生急性冠狀動脈事件或行冠狀動脈支架植入術的患者，聯合應用氯吡格雷和阿司匹林能夠降低新發血管事件的風險。

3.2 臨床藥師參與臨床實踐并進行用藥合理性分析 抗血小板藥物用于預防缺血性腦卒中的價值已為大量的臨床實驗所證實。抗血小板藥物試驗協作組對17個抗血小板藥物的卒中二級預防實驗進行了匯總分析，結果發現，與對照組相比，非致命性卒中、心肌梗死或血管性死亡的相對危險度下降22%[4]。

由于阿司匹林在缺血性卒中預防中有效，且價廉、安全，已成為目前應用最為廣泛的二級預防一線抗小板藥物。國際卒中試驗(International Stroke Trial，IST)[5]和中國急性卒中試驗[6]結果進一步提示，阿司匹林用于卒中復發的預防應在急性缺血性卒中發生后早期(48h內)即開始使用。

阿司匹林用于卒中預防的最佳劑量一直有爭議，推薦的劑量從30～1300mg/d 不等。支持使用小劑量的依據主要來自實驗研究發現小劑量阿司匹林在允許前列環素生成的同時，仍能有效抑制血栓素A2生成。抗血小板藥物試驗協作組對比了3 個使用阿司匹林300～325mg/d 與15 個使用阿司匹林900～1500mg/d 的臨床試驗，其中主要血管病變(包括卒中)的發生率，在使用阿司匹林300～325mg/d 至少與900～1500mg/d同樣有效，提示小劑量阿司匹林(≤300mg/d)可能與大劑量阿司匹林有等同療效，且更易于耐受。亞洲使用阿司匹林劑量普遍偏小，其療效和安全性有待進一步評估。

氯吡格雷能抑制二磷酸腺苷誘導的血小板聚集。大樣本氯吡格雷與阿司匹林治療缺血性血管病病人隨機對照試驗(Clopidogrelversus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events，CAPRIE)[3]顯示，氯吡格雷在降低主要血管病變(缺血性卒中、心肌梗死、血管性壞死)方面，輕度優于阿司匹林，使發生主要血管病變的相對危險度降低8.7%。氯吡格雷副反應少見，除皮疹、腹瀉外，無嚴重的中性粒細胞減少癥發生，胃腸道出血甚至較阿司匹林少見[3]。由于其療效好和副反應小，氯吡格雷已成為可選擇的預防卒中的一線抗血小板藥物，但因其療效僅稍優于阿司匹林且價格昂貴，目前尚無取代阿司匹林的趨勢。

本病例中，患者剛入院時用阿司匹林抗血小板凝集，但是他ESRS評分：4分(＞75歲2分，既往腦梗塞病史1分，吸煙1分)，屬于高危患者，根據研究結果應改用氯吡格雷治療，同時密切關注病人病情發展，進行戒煙教育，控制危險因素，最大限度地減少卒中復發的風險。

抗血小板藥最大的副作用是消化道出血。藥師叮囑患者飯后服用，減輕藥物對患者胃腸道的刺激，并告知患者如出現牙齦出血不止，便血或黑便，皮膚紫癜等不良反應，應立即告知藥師或醫師。根據觀察，該患者在住院期間并無該不良反應發生。

3.3 出院帶藥及健康教育 經醫藥人員共同努力，患者恢復良好，于3月16日出院。藥師在患者出院時對其進行用藥教育，向其宣教清淡飲食及長期規律服用抗血小板藥物對缺血性腦卒中二級預防的重要意義。告知患者出院后應繼續堅持服用氯吡格雷抗血小板聚集，定期復查血脂、血壓、血糖和肝功能等。

臨床藥師下臨床是為了實現患者的全程藥學監護，而藥學監測的直接對象就是患者，因此我們的工作重心也應放在患者身上。本病例中，藥師利用Essen卒中風險評分對患者的缺血性腦卒中復發風險進行評估，對患者的藥物治療提出建議，并將工作重心放在對患者的用藥指導及不良反應預防上，直接讓患者受益，實現藥學監護的最終目的，同時也體現了臨床藥師在藥物治療過程中不可替代的作用，為臨床藥學的進一步開展奠定了基礎。

[1] 張紅, 段素蘭, 郭素梅, 等. 缺血性卒中二級預防的相關因素和干預措施的研究進展[J]. 臨床薈萃, 2009, 24(13): 1189-1190.

[2] Lamichhane D. Update on secondary prevention of ischaemic stroke[J]. J Pak Med Assoc. 2014 Jul;64(7): 812-819.

[3] CAPRIE Steering Comm ittee. A random ized, blinded trial of clop idogrel versus aspirin in patien ts at risk of ischem ic events(CAPRIE) [J]. Lancet, 1996, 348(12): 1329-1339.

[4] Antiplatelet Trialists' Collaboration. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy: I. prevention of death , myocardial inf arction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients[J]. BMJ, 1994, 308: 81-106.

[5] International Stroke Trial Collaborative Group. The international stroke trial(IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349: 1569-1581.

[6] CAST(Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomized placebo-controlled trial of early aspirin use in 20000 patients with acute ischemic stroke[J]. Lancet, 1997, 349: 1641-1649.