論臨床藥師從科室輪轉到專科化培養的必要性

舒文琳，鄭重踐

廈門市中醫院臨床藥學室，福建 廈門 361009

我國衛生部2002年1月頒布了《醫療機構藥事管理暫行規定》，標志著我國臨床藥師制度的開始建立，從此，我國的臨床藥學工作開始走上了快速發展的道路[1]。目前，我國臨床藥師的培訓是以專科培養為主，強調以專科患者為主要服務對象。分科室、分專業設置臨床藥師可使臨床藥師在短期內全面、深入地掌握本專科的藥學知識[2]。但對于新手臨床藥師，經驗尚且不足，是否應該由科室輪轉逐步過渡到專科化，是個值得探討的問題。本文結合筆者自身臨床實踐體會，闡述了臨床藥師從科室輪轉到專科化培養的必要性，以期為臨床藥學發展之路的探索提供參考。

1 國內現狀

目前國內的臨床藥師，多數為非臨床藥學專業畢業。即使是臨床藥學專業的藥師，也未脫離傳統的藥學培養模式，即以藥物化學為主的知識結構，嚴重缺乏臨床醫學知識。在沒有系統臨床知識的基礎上，若一味過早地強調專科化，將無益于臨床思維的建立，亦或容易導致思維局限，進而限制藥師與醫師的交流。筆者本人就是在沒有系統臨床知識的基礎上，參加了衛生部為期一年的呼吸科專科化臨床藥師培訓，雖然收益頗豐，但回到本院呼吸科開展工作，仍自感對呼吸科專科醫生幫助甚微。

2 科室輪轉前后的不同感觸

2.1 消化科輪轉前 案例1：患者男，60歲，因咳嗽、咳痰10余天入住呼吸內科。入院診斷：1.急性支氣管炎；2.右上肺周圍型腺鱗癌Ⅰb期術后；3.前列腺增生；4.慢性淺表性活動性胃炎(重度、Hp陽性) ；5.十二指腸球部潰瘍。入院后予甲硝唑注射液(0.5g，q12h)、克拉霉素緩釋片(0.5g，qd)、注射用蘭索拉唑、多潘立酮片抗Hp治療，氨溴索、氯苯那敏、復方甘草合劑、熱毒寧治療急性支氣管炎，患者仍時有胃部不適。

此案例發生在藥師科室輪轉前，因當時筆者不熟悉消化科知識，認為上述藥物均用于治療Hp，因而未能看出不妥之處。

案例2：患者，男，80歲，因反復咳喘10余年，再發16天，加重1天入住呼吸內科。入院診斷：1.慢性阻塞性肺疾病急性加重；2.肺部感染？；3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心律失常 快速型心房纖顫 心功能不全；4.2級高血壓極高危；5.2型糖尿病。入院后予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染，氨茶堿平喘，氨溴索、羧甲司坦祛痰，甲潑尼龍抗炎，奧美拉唑抑酸護胃，呋塞米、螺內酯利尿減輕心臟負荷，磷酸肌酸鈉營養心肌，單硝酸異山梨酯片擴冠，低分子肝素鈣、華法林抗凝，二甲雙胍、瑞格列奈降糖。

此例患者糖尿病10余年，平素規律服用二甲雙胍緩釋片1.0g早餐、瑞格列奈片(諾和龍)1mg早晚，血糖控制良好。但入院后血糖波動大，尤其餐后血糖，是什么原因呢？

2.2 消化科輪轉后 消化科輪轉學習后，筆者接觸了大量消化性潰瘍的患者，并閱讀了相關的指南，從中獲益的同時，也了解到原先思維的局限。如指南明確提出，對于不同的人群抗Hp的方案是不同的，建議對于廣大患者，特別是在發達城市、中心地區以及對Hp常用抗生素耐藥的地方，應推薦含鉍劑的四聯療法作為首次治療以提高Hp根除率，防止繼發耐藥；而對于廣大農村、邊遠地區以及社區基層Hp耐藥較低的人群，則仍可采用以PPI三聯或鉍三聯為主的傳統三聯療法[3]。在根除Hp治療的6種抗菌藥物中，阿莫西林、呋喃唑酮和四環素的耐藥率仍很低，治療失敗后不容易產生耐藥；而克拉霉索、甲硝唑和氟喹諾酮類藥物的耐藥率高，治療失敗后易產生耐藥[4]。一般根除Hp的二聯抗菌藥物應有一種耐藥率低，以免治療失敗。更有指出：根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌藥物、鉍劑等不少于4周。如是補救治療，建議間隔2～3個月[4]。

反觀之前呼吸科案例的治療，患者潰瘍史多年，Hp陽性，反復發作并反復治療，細菌的耐藥率應該是較高的。因此，呼吸科的治療其實是存在問題的：①甲硝唑+克拉霉素+蘭索拉唑的三聯療法顯然不適合該患者，可在了解患者用藥史的基礎上，采用更優化的四聯療法。②應盡量避免選擇耐藥率高的2種抗菌藥物聯用。③應注意根除補救治療的最佳開始時機及每日服藥的次數和最佳服藥時間、療程等。④劑量、頻次、給藥途徑可優化，如克拉霉素緩釋片宜0.5g，每日2次用藥；甲硝唑宜使用片劑0.4g，每日2次口服給藥。熟悉了消化性潰瘍的規范治療方案，今后針對該類患者的用藥教育也更加明確，有利于提高患者的用藥依從性，增強療效；與非專科醫生的交流溝通也更有理有據，可以提供一個更優化的治療方案建議。

2.3 內分泌科輪轉后 通過內分泌科的輪轉學習，我明白了案例2患者血糖控制不佳的原因為糖皮質激素可增高肝糖原，升高血糖。臨床觀察發現，糖皮質激素所致的高血糖，常以餐后高血糖為主，空腹血糖可正常。糖皮質激素所致糖尿病首選胰島素治療。對于早上一次頓服糖皮質激素的患者，可給予早餐前中效胰島素。中效胰島素的起效時間和達峰時間正好與糖皮質激素血藥濃度變化一致。一日多次服用糖皮質激素的患者可使用預混胰島素或一日多次注射短效胰島素加基礎胰島素[5]。由此可見，使用胰島素降糖并加強監測餐后血糖將有利于此類使用全身糖皮質激素的患者更好地控制血糖。

3 輪轉有利于藥師深入臨床并尋找到切入點

在新科室輪轉，學習臨床新知識的同時，筆者也將先前科室所學知識運用到新輪轉科室，如將呼吸科所學知識運用到消化科，尤其是抗菌藥物知識，幫助醫生制定更合理的抗感染治療方案，作為深入臨床與醫生交流的切入點。

如針對急性胰腺炎(AP)的抗菌藥物選用，以往消化科醫生認為：為了預防急性胰腺炎可能繼發的細菌感染，無論輕重、是否膽源性均應給予抗菌藥物。對此，筆者運用之前所學知識并查找相關文獻給出合理建議：預防性應用抗生素不能顯著降低病死率，因此，對于非膽源性AP不推薦預防使用抗生素。對于膽源性輕度AP或伴有感染的中度和重度AP應常規使用抗生素[6]。為了幫助早期判斷是否合并感染，多篇權威雜志報道[7,8]降鈣素原(PCT)升高有助于早期合理選擇抗生素。有報道[7]：PCT高于2.0ng/m L可以明確有感染壞死性胰腺炎。故建議非膽源性AP患者使用抗生素前可先查PCT，若高于2.0 ng/m L則可考慮使用抗生素。該建議得到了消化科醫生的采納，由此也提高了臨床藥師在醫生心中的認可度。

4 結論

目前，臨床藥師的發展仍處于起步階段，要逐步得到臨床認可，自身素質的提高至關重要。特別是早期培養，若片面強調專科，對專科以外的臨床藥學知識知之甚少，將不利于提升臨床藥師的整體素質。非專科用藥可能是臨床藥師很好的一個工作切入點，而這方面恰恰是專科醫師所欠缺的，輪轉可很好的解決這個問題[9]。如筆者通過輪轉，發現了之前在呼吸科時忽略的問題；同時又把呼吸科所學的抗菌藥物知識作為一個切入點用于其他學科，提高了臨床認可度。

因此，臨床藥師應該以全科為基礎，以專科為重點，在具體臨床實踐中，培養臨床思維，拓寬知識范圍，鍛煉溝通能力，尤其作為經驗不足的臨床藥師可能獲益更多。當然，醫藥發展越來越細化的今天，臨床藥師要占有一席之地，必須學有所長，學有所專，輪轉的目標是專科化臨床藥師。

[1] 孫淑娟. 探討我國臨床藥師的現狀與未來[J]. 中國藥房, 2007, 18(1): 1-3.

[2] 陸妙. 國外醫院臨床藥學實踐模式探討[J]. 中國現代醫藥雜志, 2008, 10(7): 141-142.

[3] 中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會. 消化性潰瘍中西醫結合診療共識意見(2011年天津)[J]. 中國中西醫結合雜志, 2012, 32(6): 733-737.

[4] 中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組/幽門螺桿菌研究協作組.第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告[J]. 胃腸病學, 2012, 17( 10): 618-625.

[5] 中華醫學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版)[J]. 中華糖尿病雜志, 2014, 6(7): 447-498.

[6] 中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組. 中國急性胰腺炎診治指南(2013年, 上海)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(9): 656-660.

[7] 賁其穩, 袁耀宗. 降鈣素原與急性胰腺炎[J]. 國際消化病雜志, 2008 , 28(1): 69-71.

[8] 程剛, 陸士奇, 李巖. 急性胰腺炎患者血清降鈣素原和腫瘤壞死因子α及白介素8的動態變化及臨床意義[J]. Chinese General Practice, 2012, 15(9C): 3180-3182.

[9] 張健, 陸曉彤, 卜書紅, 等. 淺談新形勢下臨床藥師專科化建設與人員管理[J]. 中國藥房, 2010, 21(30): 2791-2793.