甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)清掃的臨床探討

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院(511400)唐杰東 吳嘉彥 郝俊文

甲狀腺癌是較為常見的發(fā)生在頸部的惡性腫瘤，特別是最近幾年其發(fā)病率不斷增長(zhǎng)，在甲狀腺癌中甲狀腺乳頭狀癌占比最高，超過(guò)了所有甲狀腺癌疾病患者的數(shù)量，頸中央?yún)^(qū)在臨床上是淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的主要區(qū)域。美國(guó)在甲狀腺乳頭狀癌的臨床治療中肯定了采用中央?yún)^(qū)清掃，但對(duì)微小病灶癌轉(zhuǎn)移的治療方式仍有一定的質(zhì)疑。筆者應(yīng)用該治療方法對(duì)于淋巴轉(zhuǎn)移的診斷價(jià)值進(jìn)行了研究［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年9月至2014年3月在我院接受治療的甲狀腺乳頭狀癌的300例患者的臨床資料，其中男87例，女213例。年齡17～78歲，其中﹤20歲的6例，﹥60歲的23例，平均48.6歲。手術(shù)之前所有的患者都進(jìn)行了常規(guī)頸部高頻彩色多普勒超聲檢查，對(duì)所有的患者行頸部中央?yún)^(qū)域的淋巴結(jié)清掃手術(shù)，術(shù)后對(duì)患者的頸部中央?yún)^(qū)域都進(jìn)行了病理切片的診斷。300例患者中原發(fā)灶的直徑﹤1cm的159例，為超聲檢查之后發(fā)現(xiàn)。淋巴結(jié)可能呈現(xiàn)出陽(yáng)性的為26例，經(jīng)過(guò)手術(shù)后診斷結(jié)果確定為淋巴轉(zhuǎn)移的為56例。300例患者中原發(fā)灶的直徑﹥1cm的為141例，為超聲檢查后發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)可能呈現(xiàn)出陽(yáng)性的為42例，經(jīng)過(guò)手術(shù)后病理診斷結(jié)果確定為淋巴轉(zhuǎn)移的為97例［2］。

1.2 術(shù)前診斷方法 全部采用頸部高頻彩色多普超聲檢查。

1.3 手術(shù)方法 中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)主要是依據(jù)2009年診療指南進(jìn)行，按照指南中的操作規(guī)程和方法進(jìn)行甲狀腺原發(fā)癌灶的切除工作，在手術(shù)切除的過(guò)程中盡可能將患者的甲狀旁腺保留，做到了術(shù)中血供，完成甲狀腺原發(fā)癌灶切除后，300例患者都進(jìn)行了常規(guī)的氣管和支氣管、食管溝檢查，并對(duì)患者進(jìn)行了喉返神經(jīng)的保護(hù)。手術(shù)清掃的范圍:氣管前、喉返神經(jīng)區(qū)域、氣管旁全部淋巴脂肪組織［3］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0對(duì)所有的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，組間對(duì)比分析采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

將中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)在進(jìn)行超聲檢查之后的情況和手術(shù)之后的病理情況做了對(duì)比分析，具體的分析結(jié)果見表1、表2。

表1 中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后淋巴轉(zhuǎn)移情況

表2 中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

甲狀腺乳頭狀腺癌的病程比較長(zhǎng)，病變部位通常都會(huì)集中在頸部位置，臨床上表現(xiàn)較為常見的是頸部發(fā)生淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，這是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重者還會(huì)導(dǎo)致死亡的主要原因。所以，從這點(diǎn)上來(lái)說(shuō)對(duì)甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行早期的診斷及手術(shù)是非常必要的，而手術(shù)方式是否合適也是減少術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵因素。

從本研究結(jié)果中可以看出，術(shù)后患者出現(xiàn)了聲嘶的現(xiàn)象，主要是因?yàn)檫M(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)切除的范圍較大，而越大的切除范圍對(duì)周圍組織的破壞性也就不斷的變大，即造成患者術(shù)后出現(xiàn)聲嘶的情況。但本文300例中發(fā)生聲嘶的患者沒(méi)有1例出現(xiàn)永久性聲嘶的，基本都是在2個(gè)月內(nèi)聲嘶消失。而另外的并發(fā)癥，如低鈣、低血糖，臨床上主要表現(xiàn)為腳趾麻木、有刺痛感，嚴(yán)重的還出現(xiàn)抽搐，最嚴(yán)重的還可能會(huì)導(dǎo)致患者死亡。從本文的研究結(jié)果中顯示，術(shù)后出現(xiàn)低鈣、低血糖癥狀的微小灶癌患者的幾率為3.33%，而非微小灶癌出現(xiàn)低鈣、低血糖的幾率為20.10%。從以上的兩個(gè)數(shù)據(jù)可以看到，后者明顯高于前者，而低鈣、低血糖的患者在口服鈣劑等治療后均在1個(gè)月內(nèi)上述癥狀得到緩解。

超聲對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的檢查準(zhǔn)確率高，同時(shí)還能夠在術(shù)前對(duì)甲狀腺乳頭狀癌是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移作出臨床判斷。同時(shí)，還能夠判斷出患者是否需要開展中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)，若進(jìn)行手術(shù)清掃范圍也能夠確定。在臨床對(duì)于GN0期的甲狀腺患者在進(jìn)行原發(fā)灶切除的時(shí)候是否需要對(duì)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃還存在著歧義，而產(chǎn)生爭(zhēng)議的主要原因是進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)之后所產(chǎn)生的并發(fā)癥。對(duì)此持反對(duì)意見的學(xué)者認(rèn)為，這種疾病發(fā)展相對(duì)較為緩慢，所以可以等到頸部淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移之后再進(jìn)行清掃手術(shù)，特別是在手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行超聲檢查之后，其檢查結(jié)果顯示，淋巴結(jié)呈陰性這類微小病灶癌的患者進(jìn)行該手術(shù)是沒(méi)有很大必要的。進(jìn)行手術(shù)不僅會(huì)增加患者的喉返神經(jīng)、甲狀旁腺損害的幾率，同時(shí)還會(huì)影響到患者的正常生活。持反對(duì)意見的學(xué)者認(rèn)為，進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)給患者帶來(lái)的影響遠(yuǎn)大于不進(jìn)行手術(shù)。持支持意見的患者認(rèn)為，中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)可以有效地防止復(fù)發(fā)，同時(shí)還阻斷了淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移的通路，從這兩點(diǎn)上來(lái)看，甲狀腺乳頭狀癌進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃的臨床意義還是非常重大的［4］。

另外，還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷成熟，顯微技術(shù)、跟蹤劑等的應(yīng)用已經(jīng)能夠?qū)谞钕倭馨徒Y(jié)組織做出準(zhǔn)確判斷，能夠在術(shù)中保證血液的供應(yīng)，同時(shí)還能夠盡量的保證甲狀腺旁組織的完整性，這些都讓甲狀腺乳頭狀癌中央?yún)^(qū)清掃手術(shù)的并發(fā)癥大大降低［5］。

筆者采用超聲檢查的方法對(duì)比了術(shù)前及術(shù)后患者淋巴結(jié)的情況，主要是為了驗(yàn)證中央?yún)^(qū)清掃的臨床意義。并得到以下結(jié)論:1)甲狀腺乳頭狀癌的患者發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移的幾率和患者的年齡沒(méi)有直接的關(guān)系。2)頸部超聲檢查是一種較為常見的、能夠進(jìn)行準(zhǔn)確檢測(cè)的方法。3)在能夠確保對(duì)患者的喉返神經(jīng)、甲狀旁腺無(wú)明顯影響的情況下，進(jìn)行中央?yún)^(qū)淋巴清掃手術(shù)是非常有意義的。4)手術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)幾率的大小和術(shù)前超聲醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、判斷準(zhǔn)確性、臨床經(jīng)驗(yàn)等都有著非常密切的關(guān)系。

綜上所述，超聲檢查對(duì)于檢查甲狀腺乳頭狀癌的病灶區(qū)及淋巴轉(zhuǎn)移情況的診斷起著非常重要的作用，正確的術(shù)前評(píng)估、術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的預(yù)防，一方面可以保證患者后續(xù)的治療;另一個(gè)方面還能夠有效的減少患者因?yàn)槎问中g(shù)引起的創(chuàng)傷。所以，筆者認(rèn)為，不管甲狀腺乳頭狀癌的臨床患者是否出現(xiàn)了淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，所有的患者都應(yīng)該進(jìn)行頸部中央?yún)^(qū)的清掃手術(shù)，即使是微小灶癌的患者也應(yīng)該進(jìn)行這項(xiàng)手術(shù)。手術(shù)是否安全可靠醫(yī)生的操作是非常重要的，臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、對(duì)解剖部位的熟悉程度等對(duì)手術(shù)的成功與否起著關(guān)鍵作用。

［1］肖亞平.甲狀腺乳頭狀腺癌76例手術(shù)治療分析［J］.中國(guó)民康醫(yī)學(xué)，2012，(18):2192

［2］馬金華.甲狀腺乳頭狀腺癌中央?yún)^(qū)清掃的臨床價(jià)值［D］.河北醫(yī)科大學(xué)，2014:3

［3］于文斌，張乃篙，曾宗淵.無(wú)頸側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺乳頭狀癌的根治術(shù)［J］.中華普通外科雜志，2010，(25):34

［4］徐雅男，王家東.甲狀腺乳頭狀微小癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素分析［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，(15):679

［5］任立軍，楊廷芳，張成雷.甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律的臨床研究［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，(4):419