ACEI與長效CCB對高血壓腦卒中二級預防的回顧性分析

廣東省東莞市石碣社區服務中心(523000)王 健 王 艾 劉小紅 劉世芳

廣東省東莞市南城社區服務中心 嚴利南 曾廣民 吳秋蘭 歐陽學逸

目前，腦血管病已成為我國城市和農村人口的第一位致殘和死亡原因，且發病有逐年增多的趨勢，每年新發腦卒中約200萬人;年腦卒中病死率為(58～142)/10萬人口;存活的患者數(包括已痊愈者)約700萬，存活的患者中復發率高［1］。高血壓是腦血管病最重要的危險因素［2］，尤其是出血性腦卒中，高血壓是唯一的獨立危險因素(RR 4.67)，缺血性腦卒中的最主要危險因素也是高血壓(RR 3.66)、其次是糖尿病(RR1.52)，高血壓對腦卒中的危害強度遠超過血脂、血糖異常等其他危險因素。即使腦卒中的復發也同樣與高血壓密切相關，所以，在預防腦卒中復發的治療中，控制血壓仍然是最重要的手段，由于常用的降壓藥有5大類，他們在降壓幅度相同的情況下對腦血管的保護及減少腦卒中有一定的差別。由于對Progess試驗的誤讀［3-4］，曾經認為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)是預防腦卒中復發的重要降壓藥，為此，我們提出過質疑［4］。我們回顧性的分析ACEI與長效鈣拮抗劑(CCB)對腦卒中二級預防效果的臨床比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 南城、石碣兩社區衛生服務中心(站)社區平臺2009年以來建立的健康檔案及就診記錄。

1.2 方法 回顧性分析2009年6月～2014年6月，建檔的的高血壓伴腦卒中存活2個月以上，而且出院后要繼續使用降壓藥的患者。以ACEI降壓藥物為基礎治療的為ACEI組，以長效CCB為基礎治療的為CCB組，剔除CCB與ACEI、ARB聯合應用及不規范治療的患者。

1.3 診斷標準 高血壓診斷標準按2005年《中國高血壓防治指南》［5］，腦卒中診斷標準按《中國腦血管病防治指南》［6］，所有腦卒中患者均在二甲或者三甲醫院經門診或者住院，有CT或磁共振(MRI)影像學等檢查，剔除了一過性腦缺血(TIA，無影像學改變者)。心肌梗死診斷標準:1)有心前區疼痛的臨床癥狀。2)有心肌梗死心電圖、心肌酶譜演變過程。3)冠脈造影確診，所有心肌梗死患者均在三甲醫院住院診治。所有患者或者家屬均為長期居住、或者能保證電話跟蹤隨訪。不規范治療的條件為:每次停藥超過4天;1年停藥6次以上;或者1年累計停藥超過30天。

1.4 主要觀察指標 出院后不同時段血壓、腦卒中復發、腦卒中死亡、所有心肌梗死事件、心肌梗死死亡、總死亡。

2 結果

2.1 分組條件 兩個鎮區共有人口約38萬，社區平臺建檔高血壓患者2.11萬份，高血壓伴腦卒中存活2個月以上的患者累計1 862例，符合入選條件的863例。由于社區醫師能對患者進行電話或者上門家訪，所以，能提供較完善的資料信息。符合入選條件并長期隨訪的，1組的有408例，2組的有455例，腦卒中、心肌梗死患者均符合上述診斷標準。兩組臨床情況見表1，兩組臨床情況相近有可比性。觀察時間6～70個月，平均39個月。

表1 兩組臨床基本情況

2.2 兩組人群基線人口學情況 見表2。

表2 兩組基線人口學情況

2.3 兩組入選時及各時段血壓變化情況 見表3。由于入選時多數患者都已經接受治療，血壓已經基本穩定或者達標，所以，入選后的血壓波動不大。

表3 兩組入組時及各時段血壓(mmHg)變化情況

2.4 可干預各種危險因素情況 所以患者幾乎都進行了健康教育及生活干預，部分患者血脂正常，但是存在血管粥樣硬化，也給予他汀治療，其他危險因素干預情況，見表4。

表4 兩組危險因素干預情況

2.5 兩組使用降壓藥的情況 見表2。聯合利尿劑的患者ACEI組多于CCB組，兩組相比差異有顯著性P＜0.05;2種及以上聯合用藥的ACEI組為66.75%，CCB組63.47%，CCB組聯合用藥的少于ACEI組，但P＞0.05，差異無顯著性。見表5。

表5 兩組降壓藥使用情況(例)

2.6 兩組主要心血管事件 兩組共發生主要心血管事件280例次，其中7例心肌梗死合并腦卒中，ACEI組3例，CCB組4例。入院前(院外)或其他原因死亡，ACEI組9例，CCB組10例。心肌梗死患者均在三甲醫院住院，經冠脈造影等確診，腦卒中患者經二甲或三甲醫院均有頭部CT或MRI掃描等診斷，所有腦卒中復發ACEI組與CCB組為111vs107例次，(27.21%vs23.52%)，CCB組較ACEI組降低了13.55%，兩組相比P﹤0.05，差異有顯著性，其他心血管事件兩組相比，P＞0.05，差異無顯著性。兩組主要心血管事件情況，見表6。

3 討論

腦卒中的二級預防，是指發生腦卒中后預防復發所采取的措施。缺血性腦卒中患者再次發生卒中的風險比普通人高9倍，我國缺血性腦卒中患者1年內復發率達到16%，5年內復發率高達50%，而且復發的致死率、致殘率更高。腦卒中的發生有多方面的原因，但是高血壓是最主要的危險因素，所以，在高血壓合并腦卒中后的二級預防，在干預各種危險因素的同時，降壓治療是最重要的措施，降壓治療可以降低腦卒中的發生已有大量循證醫學的證據，高血壓合并腦卒中的二級預防降壓治療也有少量循證醫學的證據，但是何種降壓藥對預防腦卒中復發更好，臨床研究較少。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(依普沙坦)和鈣通道阻滯劑(尼群地平)應用于腦卒中二級預防，觀察腦卒中后的發生率和病死率試驗(MOSES)［7］，(依普沙坦)較(尼群地平)腦血管事件的發生更低，但是該試驗兩組血壓基線相差1.3mmHg，沒有提供最終血壓值，在病死率上兩組沒有顯著性差異。另外，尼群地平匯總3項試驗［8］的21，094例患者，較依普沙坦有明顯優勢。一些薈萃研究也顯示，在減少腦卒中事件方面，鈣拮抗劑較利尿劑或β受體阻滯劑能更好地減少腦卒中事件［9］。

表6 兩組主要心血管事件情況(例)

我們一直認為［2-3，10-12］，CCB尤其是長效CCB是中國高血壓患者的最佳選擇，CCB與其他降壓藥相比，對腦血管可能具有更好的保護作用，在高血壓的匯總分析中也顯示，在同等降壓時，CCB可以進一步減少腦卒中10%～15%，即使腦卒中的二級預防也認為CCB優于ACEI。

本組結果顯示，所有腦卒中復發ACEI組與CCB組為111vs107，(27.21%vs23.52%)，CCB組較ACEI組進一步降低了13.55%，兩組相比P＜0.05，兩組差異有顯著性，高血壓合并腦卒中的二級預防與腦卒中的一級預防相同長效CCB優于ACEI。

［1］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南［J］.中華神經科雜志，2010，43(2):154

［2］王薇，趙冬，孫佳藝，等，中國11省市隊列人群危險因素與不同類型心血管病發病危險的比較［J］.中華心血管病雜志，2006，34(12):1133

［3］鄺明子，曾廣民.對Progress試驗的看法［J］.國外醫學·腦血管疾病分冊，2004，12(8):630

［4］曾廣民，黃淑媛，王艾.腦卒中二級預防中的降壓藥治療:鈣拮抗劑與血管緊張素轉換酶抑制劑，孰優孰劣［J］.中華高血壓雜志，2008，16(4):291

［5］中國高血壓防治指南修訂委員會.中國高血壓防治指南(2005年修訂版)［M］.北京，人民衛生出版社，2006:

［6］饒明俐.中國腦血管病防治指南［J］.中風與神經疾病雜志，2006，23(2):132

［7］Sehrader J，Luders S，Kulschewski A，et a1.Morbidity and mortality after stroke，eprosartan compared with nitrendipine for secondary prevention:principal results of a prospective randomized controlled study(MOSES)［J］.Stroke，2005，36(6):1218

［8］Wang JG，Li Y，Franklin SS，et a1.Prevention of stroke and myocardial infarction by andodipine and angiotensin receptor blockers:a quantitative overvic:m"［J］.Hypertension，2007，50(1):181

［9］Rashid P，Le-onardi-Bee J，Bath P.Blood pressure reduction and seconaary prevention of stroke and other vascular events:asystematic review［J］.Stroke，2003，34(12):2741

［10］劉國韜，曾廣民，洪霞.長效鈣拮抗劑—是中國高血壓人群降壓治療的最佳選擇［J］.中國社區醫師雜志，2011，13(1):10

［11］王艾，曾廣民.預防腦卒中的降壓藥物選擇分析［J］.中西醫結合心腦血管病雜志，2005，3(6):494

［12］曾廣民，蔡云峰.從價效醫學評價抗高血壓藥物的選擇［J］.醫學臨床研究，2002，19(10):321