復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油提高小兒靜脈穿刺成功率的臨床應(yīng)用研究

孫英姿，魏小霞，李曉燕

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046）

復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油提高小兒靜脈穿刺成功率的臨床應(yīng)用研究

孫英姿，魏小霞，李曉燕

（蘭州市第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730046）

目的研究復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油在兒科靜脈穿刺中的應(yīng)用。方法應(yīng)用對照研究的方法，選取1～3歲在兒科住院治療并行靜脈穿刺的患兒，將其分為實驗1組（復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油組）、實驗2組（復(fù)方利多卡因乳膏組）、對照組（常規(guī)靜脈穿刺組），各組均為100例患兒。結(jié)果實驗1組和實驗2組的一針穿刺成功率、穿刺疼痛情況、患兒家長滿意度均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油在患兒靜脈穿刺前應(yīng)用，可以達到減輕疼痛或無痛穿刺的目的，臨床有較高的使用價值，值得推廣。

復(fù)方利多卡因乳膏；硝酸甘油；靜脈穿刺

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 臨床資料2013年1月至2014年6月300例在兒科住院治療并行靜脈穿刺的患兒，年齡1～3歲。采用分組法將其分為實驗1組、實驗2組、對照組，各組均為100例。實驗1組使用復(fù)方利多卡因乳膏外敷預(yù)穿刺靜脈30分鐘（需加溫），或60分鐘后用棉簽蘸取0.1%硝酸甘油涂抹靜脈，濕敷3分鐘，再常規(guī)進行穿刺。實驗2組只使用復(fù)方利多卡因乳膏外敷預(yù)穿刺靜脈30分鐘（需加溫），或60分鐘后常規(guī)靜脈穿刺。對照組均常規(guī)靜脈穿刺。剔除標準：（1）對酰胺類局部麻醉藥過敏者；（2）先天性或特發(fā)性高鐵血紅蛋白血癥患兒；（3）完全不能配合的患兒。實驗組與對照組的患兒在性別、穿刺前后脈搏、病情、穿刺環(huán)境、首次或多次穿刺等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 工具與藥物（1）采用北京紫光公司生產(chǎn)的復(fù)方利多卡因乳膏，每克含利多卡因25mg、丙胺卡因25mg；（2）硝酸甘油注射液，每只1ml，劑量為5mg；（3）BD公司生產(chǎn)的規(guī)格為24G的密閉式靜脈留置針；（4）圣納A型醫(yī)用透明敷貼；（5）5ml注射器；（6）止血帶；（7）無菌棉簽；（8）消毒液安爾碘。

1.2 方法

1.2.1 實驗1組（1）實驗1組入選標準：大多為體型偏胖、皮下脂肪層厚、血管走行相對模糊的首次靜脈穿刺的患兒。

（2）操作方法。①評估：護士先與患兒進行交流，消除患兒的陌生感，必要時使用肢體語言。在此過程中查看患兒的血管條件，看皮膚表面有無皮疹、破潰、瘢痕等，如果有上述情況之一者，最好避開或選擇另外一側(cè)肢體進行穿刺。②配藥：使用復(fù)方利多卡因乳膏0.5m l，避免在操作過程中浪費藥液。每只含5 mg的靜脈用硝酸甘油用生理鹽水稀釋10倍，使?jié)舛茸優(yōu)?.5 mg/m l的硝酸甘油。③敷藥：取得患兒的配合后，用復(fù)方利多卡因乳膏0.5m l，在以穿刺點為圓心的5 cm2皮膚上沿血管走行向心方向涂以0.5 g/5 cm2的5%復(fù)方利多卡因乳膏，然后用圣納A型醫(yī)用透明敷貼覆蓋，等待60分鐘。在等待過程中，為使等待時間縮短，可以在敷貼表面放置熱水袋，使復(fù)方利多卡因乳膏的滲透速度加快，達到快速起效的目的，等待時間可以縮短為30分鐘。另外，護士也可以教家長輕輕拍打敷藥部位，此方法也可以加快復(fù)方利多卡因乳膏的表皮滲透速度。然后去掉敷貼，擦掉剩余的還未完全溶解的復(fù)方利多卡因乳膏，再用蘸了0.5mg/ml的硝酸甘油棉簽在皮膚表面涂擦，等待3分鐘后，常規(guī)消毒行靜脈穿刺。兩種涂擦藥物的等待時間不算在穿刺時間內(nèi)。④操作：由資深護士在穿刺點上方10 cm處扎止血帶，常規(guī)用安爾碘消毒皮膚，待干后，用BD公司生產(chǎn)的規(guī)格為24 G的密閉式靜脈留置針行靜脈穿刺。⑤評價指標：一是疼痛。面部表情評分法（Faces Pain Scale，F(xiàn)PS）：護士在穿刺過程中觀察患兒的面部表情，根據(jù)表情打分。0分：無疼痛；1分：有一點疼痛；2分：輕微疼痛；3分：疼痛較明顯；4分：疼痛較嚴重；5分：疼痛劇烈。見圖1。長海痛尺評分法，即用線段表示疼痛，將該線段分為10段，具體見圖2。二是一次穿刺成功率。三是通過護士詢問了解患兒對疼痛的耐受程度。四是穿刺前后患兒脈搏的變化。五是穿刺時患兒肢體的抵抗力。六是皮膚表面的局部反應(yīng)，如有無皮疹、紅腫、破潰等不良反應(yīng)。七是家長滿意度評價。

圖1 面部疼痛表情評分法

圖2 長海痛尺評分法

1.2.2 實驗2組（1）實驗2組入選標準：隨機抽取1～3歲的住院患兒，血管走行相對可見的首次靜脈穿刺的患兒。

（2）操作方法。①評估：護士先與患兒進行交流，消除患兒的陌生感，必要時使用肢體語言，在此過程中查看患兒的血管條件，看皮膚表面有無皮疹、破潰、瘢痕等，如果有上述情況之一者，最好避開或選擇另外一側(cè)肢體進行穿刺。②配藥：使用復(fù)方利多卡因乳膏0.5ml。③敷藥：取得患兒配合后，用復(fù)方利多卡因乳膏0.5ml，在以穿刺點為圓心的5 cm2皮膚上沿血管走行向心方向涂抹0.5 g/5 cm2的5%復(fù)方利多卡因乳膏，然后用圣納A型醫(yī)用透明敷貼覆蓋，等待60分鐘。在等待過程中，加熱方法與實驗1組相同。然后去掉敷貼，擦掉還未完全溶解的復(fù)方利多卡因乳膏，常規(guī)消毒待干，進行靜脈穿刺，所用工具與實驗1組相同。④操作：同實驗1組。⑤評價指標：同實驗1組。

1.2.3 對照組常規(guī)穿刺，評價指標同實驗組。

1.3 并發(fā)癥的預(yù)防

自實驗開始，觀察復(fù)方利多卡因乳膏與硝酸甘油兩者之間的藥效反應(yīng)。本實驗有3例出現(xiàn)紅斑，乃因患兒皮膚嬌嫩，對透明敷貼過敏所致。護士在敷藥過程中嚴格掌握藥物的劑量與濃度，因我小組所用藥物濃度低、用量少，并不影響患兒心率，無不良并發(fā)癥的發(fā)生。因此，該實驗是安全、可行的。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 3組靜脈穿刺成功率的比較

兒科靜脈輸液困難，揉搓患兒頭或手足背部血管預(yù)穿刺點后涂復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合0.5mg/ml硝酸甘油，小靜脈暴露明顯增加，血管充盈度和彈性增強，最主要的是達到了無痛穿刺的目的。實驗1組和實驗2組比對照組一針穿刺成功率明顯提高（P＜0.05），取得了滿意效果，結(jié)果見表1。

表1 3組靜脈一針穿刺成功情況比較

2.2 3組靜脈穿刺患兒表情的比較

疼痛指標參照國際常用的疼痛評分法：面部表情分類法，將疼痛的程度分為無痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛4類，將無痛、有一點疼痛、輕微疼痛劃為輕度疼痛；將疼痛較明顯和疼痛較嚴重劃為中度疼痛；將疼痛劇烈劃為重度疼痛。觀察患兒疼痛的情況。實驗1組和實驗2組無痛患兒多于對照組（P＜0.05），結(jié)果見表2。

表2 3組靜脈穿刺的疼痛情況比較

2.3 3組靜脈穿刺對患兒脈搏的影響

3組靜脈穿刺前脈搏比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），穿刺后3組患兒脈搏比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。因為各種穿刺前，患兒都會緊張、焦慮，精神無法集中，脈搏與心率隨之迅速增高；穿刺成功后，脈搏與心率隨之下降，結(jié)果見表3。

表3 3組患兒靜脈穿刺前后脈搏的比較（±s，次/分）

表3 3組患兒靜脈穿刺前后脈搏的比較（±s，次/分）

分組人數(shù)穿刺前脈搏穿刺后脈搏實驗1組100 106±5 82±5實驗2組100 112±5 85±5對照組100 115±5 84±5 P -＞0.05＞0.05

2.4 3組患兒家長滿意度調(diào)查比較

實驗1組和實驗2組家長滿意人數(shù)明顯多于對照組（P＜0.05）；實驗1組和實驗2組家長不滿意人數(shù)明顯少于對照組（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表4 3組患兒家長滿意度調(diào)查比較（人）

3 討論

3.1 減輕了患兒痛苦，提高了穿刺成功率

靜脈穿刺是基本護理操作技術(shù)，大多數(shù)患兒在穿刺過程中表現(xiàn)痛苦甚至產(chǎn)生反抗行為，這不僅給患兒身心帶來了不利影響，而且直接影響了靜脈穿刺效果。而復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油可以減輕患兒靜脈穿刺所致疼痛，提高操作質(zhì)量，使患兒配合治療和護理［1］。

皮膚的痛覺感受由神經(jīng)系統(tǒng)以反射的方式進行調(diào)節(jié)，其反射活動的基礎(chǔ)是反射弧，包括感受器、感覺神經(jīng)、反射中樞、運動神經(jīng)、效應(yīng)器。在醫(yī)療護理操作過程中，盡量減輕患者的疼痛和不適感已成為醫(yī)務(wù)工作者的共識。為確保患者輸液安全，每種頭孢類抗生素必須做皮試，疼痛較劇烈，而這種疼痛對小兒來說，不僅是一種感覺，更多的是一種恐懼情緒。很多研究表明，疼痛刺激可使小兒產(chǎn)生明顯短期效應(yīng)（生命體征短時間發(fā)生變化）和長期效應(yīng)（日后對疼痛出現(xiàn)強烈反應(yīng)和更多的軀體癥狀）。因患兒不配合，加上疼痛刺激可造成患兒局部血管收縮，對于血管條件不好的患兒易造成穿刺失敗［2］。

復(fù)方利多卡因乳膏是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉藥，是2.5%利多卡因和2.5%丙胺卡因的混合物，解決了其他麻醉藥不能滲透完整皮膚的難題。利多卡因是常用短效局部麻醉藥，一般藥效維持時間1.5小時；丙胺卡因是短效局部麻醉藥，是目前已知局部麻醉藥中藥效最長的藥物（可達5小時），麻醉強度為利多卡因的4倍，安全范圍較利多卡因大，兩者合用具有起效快、麻醉作用時間長的特點，臨床廣泛應(yīng)用于各類皮膚手術(shù)前的麻醉。復(fù)方利多卡因乳膏是根據(jù)兩藥的作用特點及臨床時效的互補性制備的外用軟膏，可以滿足臨床用藥需求［3］。經(jīng)臨床觀察，復(fù)方利多卡因乳膏用于小兒靜脈穿刺簡便、安全、有效，本實驗僅有3例出現(xiàn)紅斑，乃因患兒皮膚嬌嫩，對透明敷貼過敏所致。

硝酸甘油局部涂擦能提高穿刺成功率，兒童淺表靜脈細小、隱匿，且在治療中的配合性差，直接影響了靜脈穿刺的成功率。硝酸甘油是一種血管擴張劑，其在平滑肌及血管內(nèi)皮細胞中產(chǎn)生一氧化氮，激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加平滑肌細胞內(nèi)cGMP的含量，激活蛋白激酶，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，從而松弛平滑肌，擴張血管。國外有研究報道，應(yīng)用硝酸甘油軟膏外敷后可降低穿刺難度［4］。

3.2 縮短了工作時間，提高了工作質(zhì)量

實驗小組利用1年的時間，將復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油應(yīng)用于兒科住院患兒的靜脈輸液中，取得了良好的效果。復(fù)方利多卡因乳膏是含利多卡因和丙胺卡因的局部麻醉藥，兩者通過阻滯神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細胞膜，從而產(chǎn)生局部麻醉作用，具有局部止痛、淺表浸潤麻醉的作用。在靜脈穿刺部位涂抹可以減輕穿刺引起的疼痛。外涂0.1%硝酸甘油可通過皮膚吸收，直接松弛血管平滑肌，擴張血管。熱敷可增強硝酸甘油的滲透作用，縮短血管充盈時間，達到節(jié)約時間的目的［5］。在未做此實驗前，兒科在平均住院20人次的前提下，護士每天早上為患兒做治療所花費的時間大約為2小時。采用此實驗后，患兒的配合度提高了，總體花費時間縮短為1小時，治療操作可預(yù)先掌控，血管充盈又為穿刺創(chuàng)造了良好條件，有利于進行治療，為搶救爭取了時間。有效利用小靜脈，既增加了穿刺點，提供了更多的靜脈輸液通道，又能使較粗的血管逐漸恢復(fù)彈性，提高了臨床穿刺的成功率，操作簡便易行，安全、舒適，無不良反應(yīng)，特別適用于末梢循環(huán)不良、靜脈不清楚的患兒。開展復(fù)方利多卡因乳膏聯(lián)合硝酸甘油表面涂擦小兒靜脈的臨床應(yīng)用研究，對護患雙方都有利，患兒與其家長的滿意度均提高；護士一針穿刺成功率提高，工作效率提升，并且有了職業(yè)榮譽感與成就感，更有利于低年資護士專業(yè)技術(shù)能力的提高，從而加快了兒科護理人才梯隊建設(shè)。另外，此穿刺技術(shù)安全、經(jīng)濟、有效，易被患兒與其家長所接受［6-7］，有著廣泛的臨床需求，醫(yī)院的經(jīng)濟效益亦可得到提高。

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1671-1246（2015）18-0147-03