市級“三甲”醫院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑實例分析

姚金鳳，張瑞鋒

（首都醫科大學燕京醫學院，北京101300）

市級“三甲”醫院靜脈藥物配置中心不合理用藥醫囑實例分析

姚金鳳，張瑞鋒

（首都醫科大學燕京醫學院，北京101300）

目的分析我院常見不合理用藥醫囑的類型，促進臨床合理用藥，增強患者用藥安全性。方法對我院靜脈藥物配置中心（PIVAS）2014年1—6月審核發現的不合理用藥醫囑進行統計、分析。結果執行配液醫囑共1 160 346條，審核發現不合理用藥醫囑149條，占總醫囑量的0.13‰。不合理用藥的類型主要包括靜脈藥物溶媒選擇不當、配伍禁忌（包括藥理性和物理性、化學性配伍禁忌）、給藥途徑錯誤、醫囑書寫錯誤、混合后藥物濃度過大、藥物適用人群錯誤等情況。結論通過分析不合理醫囑，加強醫生和藥師的溝通，提高醫務人員的藥學專業知識水平，促進臨床合理用藥。

靜脈藥物配置中心；不合理醫囑；實例分析

2002年衛生部、國家中醫藥管理局印發《醫療機構藥事管理暫行規定》（衛醫發［2002］24號），其中第二十八條的內容是“醫療機構要根據臨床需要逐步建立全腸道外營養和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實行集中配制和供應”［1］。在這一政策的鼓勵下，很多醫院著手發展靜脈藥物的集中配置服務，籌建了靜脈藥物配置中心（PIVAS）。周口市中心醫院作為豫東南地區一家綜合性的“三甲”醫院和多家醫學院校的教學醫院，于2012年正式啟動PIVAS，目前已為34個臨床科室配置長期醫囑靜脈液體。為提高藥品配置質量，促進臨床合理用藥，PIVAS成立以后，我院組織專門的執業藥師在靜脈配置中心負責審核輸液醫囑的合理性。通過處方審核發現，臨床確實存在不合理醫囑，而且部分不合理醫囑頻繁出現。為了加強醫生和藥師的溝通，促進合理用藥，現將我院2014年1—6月不合理用藥的醫囑進行統計，并分析總結不合理醫囑的類型、原因，以期為臨床醫師和藥師提供用藥參考，引起臨床用藥相關人員足夠的重視，最終共同促進臨床合理用藥，確?；颊哂盟幇踩行?。

1 資料與方法

資料來源于2014年1—6月我院PIVAS執行的1 160 346條配液醫囑。藥師依據合理用藥監測系統、藥品說明書、藥學專業書籍和國內外公開發表的文獻資料等，對靜脈輸液醫囑進行分析。

2 結果

在1 160 346條配液醫囑中，共審查出不合理醫囑149條，占總醫囑量的0.13‰。不合理用藥的類型主要包括輸液溶媒選擇不當、配伍禁忌（包括藥理性和物理性、化學性配伍禁忌）、超劑量使用、給藥途徑錯誤、醫囑書寫錯誤、混合后藥物濃度過大、藥物適用人群錯誤等情況。靜脈藥物配置不合理醫囑情況見表1。

表1 靜脈藥物配置不合理醫囑統計

3 分析與討論

3.1 溶媒選擇不合理

每種藥物都有特定的化學結構，因此具有不同的理化性質，在不同的溶媒中穩定性也不同。溶媒的pH值、離子強度、廣義的酸堿催化作用等有可能影響藥物的穩定性，導致混合后出現渾濁、沉淀、變色等現象，從而導致藥效降低或藥物失活。因此，應根據藥物本身的理化性質和穩定性，選擇適宜的溶媒。臨床靜脈輸液中使用最多的溶媒是0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液和5%葡萄糖氯化鈉注射液。現將常見的溶媒誤用情況列舉如下（藥品名稱后的標注為不合理醫囑數）。

3.1.1 不宜使用葡萄糖注射液為溶媒的藥物實例（1）注射用泮托拉唑鈉（30例）。說明書規定泮托拉唑注射液應該在臨用前將10m l 0.9%氯化鈉注射液注入凍干粉小瓶內，將溶解后的藥液加入0.9%氯化鈉注射液100～250ml中，稀釋后供靜脈滴注，要求15～60分鐘內滴完。本品溶解和稀釋后必須在4小時內用完，禁止用其他溶媒或其他藥物溶解和稀釋。臨床醫囑的錯誤在于將泮托拉唑與5%葡萄糖注射液100m l配伍，因pH值偏低，降低了溶液的穩定性。該藥在不合理醫囑中占的比例最大，應當引起醫生和藥師的關注。（2）呋塞米注射液（12例）。說明書規定呋塞米不能用葡萄糖稀釋，因其為加堿制成的注射液，堿性較高，故靜脈注射應用生理鹽水稀釋。同時，常規劑量靜脈注射時間應超過1～2分鐘，大劑量靜脈注射時每分鐘不超過4mg。多數醫囑錯在將呋塞米與葡萄糖注射液合用。（3）依達拉奉注射液（6例）。本品原則上必須用生理鹽水稀釋，因其與各種含有糖分的溶液混合時，可使本身濃度降低，所以不能和葡萄糖注射液、高能量溶液、氨基酸制劑混合或由同一通道靜脈滴注。臨床醫囑容易誤用葡萄糖注射液為溶媒。（4）醋酸去氨加壓素注射液（2例）。說明書中規定該藥用生理鹽水稀釋至50～100m l，在15～30分鐘內靜脈滴注。臨床醫囑常誤用葡萄糖注射液為溶媒。（5）鹽酸氨溴索注射液（2例）。鹽酸氨溴索與葡萄糖溶液中普遍存在的微量甲醛發生反應會形成一定數量的降解產物，影響療效，因此不能用葡萄糖注射液作為溶媒。建議用生理鹽水溶液和林格氏液作為本品混合給藥溶媒。（6）依托泊苷注射液（2例）。依托泊苷在葡萄糖中不穩定，可形成微細沉淀。本品應用0.9%氯化鈉注射液稀釋后的溶液，且只可靜脈滴注給藥，給藥速度不可過快。另外，依托泊苷注射液稀釋后濃度不能超過0.25 mg/m l，否則可能會導致藥物晶體的析出［2］，本品稀釋后的溶液應立即使用，若有沉淀產生嚴禁使用。（7）注射用奧美拉唑鈉（10例）。奧美拉唑為強堿性藥物，在pH＜9的環境中極易分解，多出現變色現象，故此類藥物的溶媒只限生理鹽水，且溶媒量不宜過大。臨床上常用葡萄糖注射液或大于100ml的溶媒滴注，易使其穩定性降低。正確的稀釋方法是在臨用前將10ml專用溶劑注入奧美拉唑凍干粉小瓶內，禁止用其他溶劑溶解。溶解后及時加入0.9%氯化鈉注射液100ml，稀釋后靜脈滴注。本品溶解后必須在2小時內使用，推注時間不少于20分鐘。在靜脈滴注過程中發生藥液變色，很多時候是由于醫生處方沒有嚴格按照說明書使用稀釋劑造成的。

3.1.2 不宜使用0.9%氯化鈉注射液為溶媒的藥物實例（1）葡萄糖酸鈣注射液（12例）。說明書中規定葡萄糖酸鈣注射液應用10%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，每分鐘不超過5 m l。臨床醫囑常誤用0.9%氯化鈉注射液為溶媒。（2）注射用三磷酸腺苷輔酶胰島素（2例）。本品應用25%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；靜脈滴注用5%葡萄糖注射液500 m l溶解后滴注，不能用0.9%生理鹽水作為溶媒。（3）二羥丙茶堿注射液（4例）。藥品說明書規定，本品靜脈滴注時以5%或10%葡萄糖注射液稀釋，不能用生理鹽水稀釋，否則易生成沉淀。（4）阿奇霉素注射液（2例）。生理鹽水與阿奇霉素易發生沉淀，應用葡萄糖注射液作為溶媒。（5）注射用甘草酸二胺（2例）。本品為凍干粉針劑，正確的用法應該是先用滅菌注射用水溶解后再用10%葡萄糖注射液250ml稀釋后緩慢滴注，而不能用生理鹽水作為溶媒。（6）多烯磷脂酰膽堿注射液（2例）。本品嚴禁用電解質溶液（生理氯化鈉溶液、林格氏液等）稀釋。若要配制靜脈溶液，只能用不含電解質的葡萄糖溶液稀釋（如5%～10%葡萄糖溶液；5%木糖醇溶液），若用其他溶液配制，混合液pH值不得低于7.5，配制好的溶液在輸注過程中保持澄清，只可使用澄清的溶液。（7）脫氧核苷酸鈉注射液（2例）。說明書規定將本品加入250m l的5%葡萄糖注射液中緩慢滴注（每分鐘2ml），不能與其他注射液混用。臨床醫囑常用生理鹽水作為溶媒是不合理的。

3.2 物理性、化學性配伍禁忌

物理性配伍禁忌是指藥物配伍時發生了物理性狀變化，破壞了外觀性狀，造成使用困難；化學性配伍禁忌是指在配伍過程中發生化學變化，例如出現沉淀、發生氧化還原及變色反應等，使藥物失效［3］。在臨床醫囑中，有一部分不合理用藥是因為處方中多種成分之間的物理化學配伍變化而影響了藥物療效?，F將實際工作中遇到的容易產生配伍變化的實例列舉如下。

（1）呋塞米與多巴胺共同溶于5%葡萄糖注射液250 ml（8例）。呋塞米與多巴胺有配伍禁忌，當二者以1∶1混合后有白色沉淀生成。（2）維生素C注射液與核黃素磷酸鈉注射液聯合用藥（2例）。維生素C具有強還原性，核黃素為兩性物質，氧化性大于還原性，兩者配伍會發生氧化還原反應而失去應有藥效。（3）維生素C注射液、維生素B6注射液與速效胰島素混合用藥（4例）。維生素B6與胰島素合用可能會導致低血糖，維生素C與胰島素混合后藥物的穩定性或療效下降。（4）參麥注射液（中成藥）與5%葡萄糖注射液、氯化鉀注射液合用（2例）。參麥注射液為中成藥，大部分中藥注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后可能會因鹽析等作用產生大量的不溶性微粒，增加不良反應的發生［4］。（5）水溶性維生素與5%葡萄糖氯化鈉注射液、氯化鉀注射液混合使用（2例）。水溶性維生素不能與電解質溶液合用，該醫囑處方中的氯化鈉、氯化鉀注射液均為電解質溶液。（6）低分子右旋糖酐注射液與葡萄糖注射液、復方丹參注射液混合使用（2例）。復方丹參注射液與低分子右旋糖酐、葡萄糖注射液配伍時，6小時內溶液的pH值、顏色、澄明度明顯變化，溶液中2.5μm以上的微粒隨溶液放置時間的增加而顯著增加。（7）丙氨酰谷氨酰胺注射液配伍不當（2例）。本品是一種高濃度溶液，不可直接輸注。在輸注前必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的溶液相混合，然后與載體溶液一起輸注。1體積的本品應至少和5體積的載體溶液混合（例如：100 ml本品應加入至少500 ml載體溶液），混合液中本品的最大濃度不應超過3.5%［5］。此外，將本品加入到載體溶液中時，必須保證它們具有可配伍性，保證混合過程是在潔凈的環境中進行，還應保證溶液完全混勻。本品加入其他成分后，不能再貯藏。臨床醫囑常配置的本品溶液濃度不合理或存在配伍禁忌。

3.3 藥理性配伍變化

藥理性配伍禁忌是指配伍后發生藥效變化、增加毒性等。如胰島素與氨茶堿注射液或磷酸地塞米松注射液配伍時都會使藥效降低；鹽酸多巴胺與甲磺酸酚妥拉明聯合應用會使藥效降低［6］；氯霉素，環絲氨酸，乙硫異煙胺，鹽酸肼酞嗪，免疫抑制劑包括腎上腺皮質激素、環磷酰胺、環孢素、異煙肼、青霉胺等藥物可拮抗維生素B6或增加維生素B6經腎的排泄，可引起貧血或周圍神經炎。注射用泮托拉唑鈉［7］、注射用炎琥寧［8］、頭孢唑肟鈉［9］、注射用夫西地酸鈉［10］等與維生素B6也存在配伍禁忌，在我院PIVAS審核輸液醫囑時發現，對這些藥物存在不合理配伍現象。

3.4 其他

我院其他情況的不合理醫囑主要包括：（1）給藥途徑錯誤，如硫酸特布他林霧化液、吸入用布地奈德混懸液，此醫囑應為霧化吸入，錯下成靜脈滴注（2例）。（2）醫囑書寫錯誤，小數點位置錯誤，如處方中生理鹽水250 ml，薄芝糖肽1.8 mg，用藥量應為18mg薄芝糖肽，由于醫生一時疏忽，將小數點位數弄錯；生理鹽水1ml，美洛西林3.0 g，其中生理鹽水用量應為100ml，也是屬于小數點位數弄錯（2例）。（3）混合后藥物濃度過大，如生理鹽水100ml，頭孢替安2.0 g，混合后頭孢替安濃度過大。（4）藥物適用人群弄錯，如左氧氟沙星18歲以下人群禁用。

4 討論

自我院靜脈藥物配置中心成立以來，全院因靜脈溶液配置不當所致的不合理用藥已大大減少，但從目前的統計結果來看，不合理醫囑的比例仍然較高。（1）從不合理醫囑的類型來看，以選錯溶媒導致的不合理用藥案例最多，這源于醫生對藥物理化性質不了解，事先沒有和藥師有效溝通；（2）從科室分布來看，以心血管內科的不合理醫囑最多，究其原因可能是治療心血管疾病的藥物種類繁多，各個藥物雖然療效相似，但理化性質和體內代謝情況有很大差異，所以適用的溶媒、配伍禁忌都各不相同，這一點應該引起醫生和藥師的重視；（3）從藥物種類來分析，涉及不合理用藥的藥物包括西藥、中成藥和生物藥物，西藥因為種類繁多，商品名稱多種多樣，導致用藥混亂、不合理配伍等情況尤為嚴重。

針對我院出現的不合理用藥情況，可采取以下措施加強對靜脈藥物配置環節的管理：（1）加強臨床醫師和藥師的有效溝通，及時處理不合理醫囑。（2）完善和更新醫務人員的藥學專業知識，深入了解并掌握藥物的性質、適應證、用法用量、給藥途徑、禁忌證及配伍性［11］。具體形式可以是組織藥師開辦合理用藥的學術講座，邀請各臨床醫師參加，或由醫院臨床藥學部收集藥品說明書整編成冊，發給醫務人員以供用藥參考。（3）研究表明，具有碩士學位的醫生比僅僅通過執業醫師資格考試或者本科水平的醫生較少開具不合理處方，所以加強醫生的學歷教育，減少不合理靜脈輸液處方的比例，對于促進臨床合理進行靜脈藥物配置也是一條有效的途徑［12］。針對本院的具體用藥情況，制訂適當的處方指導原則，并定期組織本院醫生和藥師共同學習、討論，讓處方指導成為常態化教育［13］。（4）推行個體化給藥。目前我院的不合理醫囑案例多數是在審核醫囑時發現的，很少分析患者的具體情況，所以不排除有遺漏的情況。為了全面加強不合理用藥監管，還要結合患者的年齡、性別、病情、肝腎功能等具體生理病理情況，做到個體化給藥。（5）成立藥物和治療委員會以及藥物信息中心加強醫囑監督［13］。

［1］龍麗瓊.靜脈用藥集中調配的研究進展［J］.現代醫學，2012，40（1）：121-124.

［2］周陳西，劉孟娟.化療藥物配制的溶媒選擇及其穩定性研究［J］.中國藥房，2012，23（14）：1320-1322.

［3］張敏娟，徐貞.關于丙氨酰谷氨酰胺注射液的不合理用藥分析［J］.實用藥物與臨床，2014，17（4）：476-477.

［4］蔡昭和，許江濤.靜脈藥物配置中心不合理醫囑干預成效分析［J］.中國醫藥導報，2014（29）：149-153.

［5］蘇雪媚.果糖二磷酸鈉注射液與常用藥物的配伍禁忌［J］.中國現代藥物應用，2012，6（9）：96-98.

［6］沈建平，宗希乙.306種注射劑臨床配伍應用檢索手冊［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2004.

［7］程大紅，王招玲.泮托拉唑鈉與維生素B6注射液存在配伍禁忌［J］.護理實踐與研究，2009，6（22）：126.

［8］肖小梅.注射用炎琥寧與維生素B6注射液存在配伍禁忌［J］.臨床護理雜志，2012，11（2）：81-83.

［9］程道海，劉滔滔.頭孢唑肟鈉與維生素B6注射液存在配伍禁忌［J］.國外醫藥：抗生素分冊，2012，33（2）：95-96.

［10］孫新云，張欣.注射用夫西地酸鈉與維生素B6注射液存在配伍禁忌［J］.中國誤診學雜志，2011，11（16）：3970.

［11］陳瑞芳，安如俊，易琦峰，等.國內靜脈藥物配置中心不合理用藥現狀及展望［J］.中華中醫藥雜志，2013，28（4）：1027-1029.

［12］Dong L，Wang D，Gao J，et al.Doctor's injection prescribing and its correlates in village health clinics across 10 Provinces of Western China［J］.Journal of Public Health，2011，33（4）：565-570.

［13］Yang L P，Liu C J，Adamm Ferrier，et al.The impact of the National Essential Medicines Policy on prescribing behaviours in primary care facilities in Hubei province of China［J］.Health Policy and Planning，2013，28（7）：750-760.

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