肝癌介入治療后患者生活質量的研究進展

張麗澤

【關鍵詞】肝癌；介入治療；生活質量；研究進展

【中圖分類號】R735.7 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2015）02-0771-01

原發性肝癌（primary liver cancer）是我國和某些亞非地區常見的癌癥，其年死亡率僅次于胃癌及食管癌，居第三位。肝切除仍是目前治療肝癌首選和最有效的方法。但多數患者就醫時已是肝癌中晚期，并且多合并肝硬化，手術切除率低。[1]且由于病情發展迅速，早期癥狀不明顯，癥狀發現后已是中晚期， 大多數患者已失去手術機會而選擇非手術治療。[2]我國于80年代開始進行肝癌的介入治療和研究，[3]它適用于沒有手術指征、無肝外腫瘤轉移或手術切除的前期治療的HCC患者，[4] 目前肝動脈灌注化療和化療栓塞術已被公認是肝癌非手術治療的首選方法。[3]介入治療具有組織創傷小，患者痛苦少，操作簡便，恢復期短，避免了開腹手術的痛苦等優點，能夠將腫瘤縮小，提高生活質量，增強患者積極治療的決心。劉琴等[5]認為傳統醫學追求的是“延長壽命”，現代醫學追求的是“注重生命質量”。隨著醫學科學的發展，癌癥患者的生存時間越來越長，醫學模式由重視癌癥患者生命質量，轉向提高患者生命質量，延長患者生存時限。[6]本文將肝癌患者經過介入治療后生命質量改變現狀和研究進展進行綜述，為肝癌介入治療術后提高患者生命質量提供依據。

1 我國開展肝癌介入治療的現狀

1.1 介入治療的概念 介入法是目前對無法手術切除肝癌最常用是的治療方法，即肝動脈灌注化療藥物同時合用栓塞劑的治療的方法（TACE）。它是通過介入導管將化療藥物直接注射到病灶，同時用栓塞劑栓塞病灶周圍營養血管，從而在病變局部殺死癌細胞。其方法簡便，效果較好，其對正常肝細胞損傷小，安全性高，并發癥發生率低，已成為不能切除肝癌治療的常用方法[1]。

1.2 肝癌介入治療常用的方法

1.2.1 血管性介入治療方法 血管性介入治療主要包括經肝動脈化療栓塞（TACE）和經肝動脈灌注化療（TAI），是目前肝癌介入治療的主要方法。[7]自1976 年Goldstain 首先報道經肝動脈栓塞術腫瘤惡性肝臟腫瘤后，該技術已在全球范圍推廣并取得明顯進展，目前主要適用于不能手術切除的中晚期肝癌。[8]邱春麗等[9]報道此法治療中晚期肝癌32 例，取得滿意效果。文詠梅[10]報道為57 例原發性肝癌患者實施了TACE 治療，取得了較好療效。

1.2.2 非血管性介入治療方法 非血管性介入治療主要包括化學消融、局部熱消融、低溫消融。該方法起源于日本，因其安全、低廉、副作用少且可重復操作，目前仍為臨床有效的肝癌治療方法。氬氦刀是新的冷凍外科治療手段，20 世紀90 年代在美國興起，文獻[11]中報道了142 例早中晚期肝癌，其中位生存率分別為3.25 月、1.41 月、6.82 月，對早期肝癌1 ～ 3 a 生存率70%、56.3%、37.5%，進展期肝癌1、2 a 生存率只有12.1%、6.1%。由此可見，與RFA 和MCT 治療相比，氬氦刀在減少腫瘤殘存和轉移、增強機體免疫力及延長病人生存期、減輕疼痛等方面，氬氦刀具有明顯優勢。

1.2.3 肝癌的聯合治療 大量臨床實踐已證明，多模式綜合治療優于單一治療. 根據患者的具體病情，盡量發揮各種治療方法的最大治療效果，合理、序貫應用，增強互補，避免

拮抗，將有助于提高總體療效。[12]主要包括有TACE 聯合化學消融治療、TACE 聯合手術治療、聯合放射治療等。植華德等[13]報道原發性肝癌伴脾功能亢進病人29例，對其中不適宜手術切除的22例病人進行了肝動脈灌注化療栓塞聯合部分性脾動脈栓塞術的雙介入治療，取得了較好效果。佟立權等[14]報道證實了TACE 術聯合自體CIK 細胞過繼性免疫治療原發性肝癌的效果。

1.3 介入治療面臨的問題

1.3.1 肝癌介入治療操作的規范化 肝癌的介入治療在我國雖然已開展了約20 余年，但仍不很規范，不論是對適應證的掌握，還是在介入治療的方法上都很不一致. 不僅影響介入療效，而且還造成了一些不必要的藥品浪費。 [7] 以復旦大學附屬中山醫院為牽頭承擔單位、聯合第二軍醫大學附屬長海醫院、北京中國醫學科學院附屬腫瘤醫院等6 家醫院為協作單位，共同承擔國家“九五”醫學科技攻關計劃： 肝癌綜合性介入治療技術的應用研究. 經過近5a 的時間，制定出一套有效的肝癌綜合性介入治療規范化方案（ 草案） ， 其主要內容包括：① 嚴格掌握肝癌介入治療適應癥；② 微導管超選擇插管；③ 制定優化的“個體化”方案； ④ 制定療效觀察、分析的指標和方案.[8]

1.3.2 制訂合理治療方案 制訂介入治療方案時綜合考慮諸多相關因素如腫瘤的大小形態、血供情況、癌栓的大小及部位、動靜脈的分流情況、肝功能、血象、身體潛能等明確是否適合入治療， 如果介入治療是首選方案！根據患者具體的造影情況選擇相應的介入治療方案。[7]

2 生活質量的定義和特征及評估

2.1 生活質量的定義和特征 生命質量又稱為生活質量、生存質量，其概念是由美國經濟學家Calbraith在20世紀50年代首先提出來的，原本屬于社會學范疇。當這一概念被引入醫學研究領域時，主要是指個體生理、心理、社會功能等多方面狀態評估，即健康相關生命質量（health related quality of life ，HRQOL）。目前，對生命質量的定義及內涵尚未統一，目前廣泛認同的是1995年世界衛生組織（WHO）對生命質量的定義：不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標、期望、標準及所關心的事情有關的生存狀況的體驗。[15]該定義強調了生命質量的三大特征：多維性、主觀性和文化特異性。

2.2 生活質量的評估 目前，國際上評價癌癥及慢性病患者生活質量的常用工具有健康

調查簡表（Th e MOS 36-Item Short From Health Survey，SF-36）和癌癥患者生活功能指標量表（Th eFunctional Living Index-Cancer，FLIC）等。[16]這些量表還處于研究發展階段，并且由于生命質量具有很強的文化依賴性，國外量表往往缺乏中國文化特色，難以適合中國的患者，因此萬崇華等在借鑒國外現有量表的開發經驗上，系統地開發我國癌癥患者生命質量測定量表體系。文獻[17]指出參照諾丁漢調查問卷，其中最具測評患者生活質量的評分項目依次為患者的精力、疼痛、情緒反應、睡眠、社會孤獨感和身體活動能力6個部分，每個部分的評分標準均為0分～100分，每個部分出現障礙的情況越多，其得分越高，也就是分數越高，患者的生活質量越差。

3 我國肝癌患者介入治療后生活質量現狀 肝癌肝動脈灌注及栓塞術是目前姑息性治療

肝癌的首選方法之，可使一部分中晚期肝癌患者延長生命，同時也可使部分患者獲得二期手術的機會，具有手術簡便、創傷小、效果可靠的優點。[18]劉芳英[19]報道45例年齡在31-62年之間的原發性肝癌患者通過介入治療后肝臟回縮、腫瘤縮小，病人的一般狀況得到改善，治療后病人的面色萎黃好轉， 食欲提高， 體重增加， 疼痛減輕或消失， 70%的病人腹腔積液減少或消失。同時，區域性化療提高了療效，降低了抗癌藥物的全身不良反應。[1]邱春麗等[9]也報道TAE 治療HCC 療效顯著已成定論。不可切除性HCC 應用TAE 之后，約5.8%～11% 的患者癌體縮小而轉變為可以切除，臨床效果不亞于一期切除。可明顯提高緩解率，近期療效明顯，有延長生存和提高生活質量的遠期療效。

4 介入治療肝癌患者生活質量的影響因素

4.1. 社會因素 社會因素是指父母、朋友、社會價值觀、環境與文化對生命質量的影響。鄭芹等[20]對90例原發性肝癌病人的研究表明，社會支持與生活質量呈顯著正相關，肝癌病人獲得社會支持越多，其生命質量越高。良好的社會支持是肝癌病人應對疾病、克服病痛、增強治療信心的重要支柱。通過社會支持，病人可獲得信息和經濟支持，分享他人的建議和想法，從而感到愉悅和滿足，有利于提高病人的心理滿足感，從而改善病人的生活質量。

4.2 癥狀因素 由于肝癌患者介入治療過程中應用化學藥物栓塞腫瘤細胞及造影劑，術后一般都會引起發熱、惡心、嘔吐、肝區疼痛等不良反應，嚴重影響患者的生活質量。[15]

4.3 健康教育水平 黃玫英[21]采用癥狀自評量表及生活質量調查問卷對肝癌病人進行研究，結果發現病人在接受健康教育后生活質量明顯改善。對肝癌病人進行健康教育對于提高肝癌病人的生活質量有良好的作用。對肝癌患者介入術后的健康教育水平同樣對提高患者生活質量起著很重要的作用。

4.4 疾病因素 研究表明，肝功能狀況是影響肝癌病人生命質量的重要因素。癌癥復發是導致肝癌手術后生命質量降低的主要因素[15]。肝功能良好，疾病早期階段和無腫瘤復發病人的生命質量較高[22]。疾病的病程對生命質量也有一定的影響，病程超過1年的病人其生命質量較高。[15]

4.5 層級護理管理

4.5.1 層級護理管理的概念 層級護理管理是指針對護理人員本身的資歷和水平，將其安排到不同的工作崗位，保證患者之間的良好溝通，從而滿足不同患者因其病情不同而產生的不同需要，確保臨床護理質量。[23]

4.5.2 層級護理管理的方法 （1）按照護理人員的學歷、職稱以及專業技術水平的不同，分為高級責任護士、初級責任護士、助理護士三個層次。（2）對所有護理人員在專業技術及護理工作管理等方面進行層級管理：護士長負責全科室總體護理工作的管理，高級責任護士接受護士長的管理，并對初級責任護士進行工作管理、安排與技術指導，初級責任護士管理助理護士，并負責護理帶教、技術指導。高級責任護士負責對初級責任護士、助理護士進行專業技術能力績效考核與指導。責任護士的選拔通過競爭上崗方式進行。（3）將護士工作分為全責與輔助負責，組建了較為完善的層級管理結構。同時建立層級績效考核體系，對護士工作進行評價。[24]

4.5.3 層級護理管理對提高生命質量的意義 張立南等研究顯示，層級護理管理對于腫瘤患者的功能恢復和并發癥等方面具有重要意義。在護理工作過程中，高級別的護士，可以承擔病情比較復雜和有護理難度患者的護理，其他護士根據自身情況進行其他等級護理，工作中各司其職外，護理人員還需要相互學習，讓高級別的護士在工作中可以擔任組長的工作，對低級別的護士工作給予指導和教育，承擔科室的教學工作和治療控制工作，指導低級別護士護理患者，進一步完善個人護理水平， 患者的功能恢復情況和并發癥發生率反映了護理人員等級越高，患者的生命質量越高。[23]肝癌介入治療后，可通過有效的層級護理管理，提高醫院整體的護理水平，提高醫院患者的功能恢復率、生活質量，降低因護理不當引起的并發癥。

4.6 其他因素 如藥物輔助治療、文化程度和經濟水平等。靳冬民等[25]研究對122 例原發性肝癌患者在介入治療的基礎上加用大劑量醋酸甲地孕酮（320mg/ 天）治療，并與加用常規量醋酸甲地孕酮（160mg/ 天）治療比較，結果顯示大劑量醋酸甲地孕酮+ 介入組的生存質量高于常規劑量醋酸甲地孕酮+ 介入組，經χ2 檢驗兩組體重增加、Kanofsky 評分、厭食和乏力的改善均有顯著性差異。研究發現，家庭經濟狀況由好到差，病人的QOL水平呈遞減的趨勢。經濟條件越好，其越有足夠的經濟實力去選擇適合自己病情的輔助治療，有利于減輕病痛，維持較高生命質量，疾病治愈的可能性越大；醫療費用支付越有保障，其對經濟的顧慮越小，越能接受較好的治療手段，疾病治愈的可能性也越大[15]。

5 小結

綜上所述，影響介入后肝癌病人生命質量因素是多方面的。肝癌患者的治療有多種方法，針對中晚期不適合手術的患者采取各種介入治療無疑成為患者延長生命、提高生活質量的上佳選擇。介入治療術后患者會出現不同的并發癥和心理反應，術后的護理和各種干預手段就顯得尤為重要，在臨床工作中我們掌握影響患者生命質量的多種因素，從疾病的各個環節和不同階段給與針對性地護理，主要通過健康教育、心理疏導暗示及行為指導等措施減輕患者的心理應激反應，消除患者的不良情緒，積極主動地配合治療，從而提高肝癌介入術后患者的生活質量。

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