淺談消化內(nèi)62例科消化道出血的臨床診治

毛秀杰

【摘要】目的探討膠囊內(nèi)鏡在不明原因消化道出血中的診斷價值、耐受性、并發(fā)癥。方法對62例不明原因消化道出血患者行OMOM膠囊內(nèi)鏡檢查。結(jié)果45例膠囊內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)異常，36例明確為出血病灶。包括克羅恩病15例，間質(zhì)瘤5例，晚期腫瘤3例，新鮮出血10例，血管瘤3例，62例受檢者均耐受良好，6例出現(xiàn)膠囊滯留。結(jié)論膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血有較高的診斷率，易耐受，膠囊滯留是其主要并發(fā)癥，易發(fā)生于克羅恩病患者。

【關(guān)鍵詞】膠囊內(nèi)鏡；不明原因消化道出血；并發(fā)癥；膠囊滯留

【中圖分類號】R573【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0536-01

不明原因消化道出血（obscuregastrointestinalbleeding，OGIB）是指經(jīng)過胃鏡和結(jié)腸鏡檢查后病因仍未明確的，持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血，主要是由于小腸病變所致。由于解剖特點(diǎn)和檢測手段的限制，OGIB的診斷（尤其是小腸病變）一直是消化科醫(yī)生面臨的難題。2000年膠囊內(nèi)鏡（capsuleendoscopy，CE）的問世為小腸疾病的診斷開創(chuàng)了嶄新的時代，它以胃腸自身蠕動為前進(jìn)動力，生理性地、無痛苦地實(shí)現(xiàn)了對全小腸黏膜面的觀察。現(xiàn)就CE在OGIB中的診斷價值作一綜述，以指導(dǎo)臨床合理診治。

1對象與方法

1.1研究對象

我院于2009年11月—2011年2月期間不明原因消化道出血患者62例，男性31例女性31例，年齡12-79歲，平均50.3歲，病程3天-2年。62例受檢者中以便鮮血為主訴者15例，以柏油樣黑便為主訴者39例，以嘔血伴黑便為主訴者5例，以便潛血（+）為主訴者3例，其中伴貧血者27例（血紅蛋白在40-100g/l之間，重度貧血6例，中度貧血15例，輕度貧血6例）。排除標(biāo)準(zhǔn)：安裝心臟起搏器、除顫器或其他醫(yī)用電子裝置的患者，妊娠婦女、不能耐受手術(shù)者，有腸道梗阻及精神疾病患者。

1.2儀器與方法

檢查系統(tǒng)由國產(chǎn)OMOM膠囊內(nèi)鏡完成，該系統(tǒng)由三個部分組成：OMOM智能膠囊、數(shù)據(jù)記錄儀和影像工作站。膠囊大小為11mm×25.4mm，重<5g。可觀察140°范圍的視野，1∶8的放大比例，1～3cm的可視深度，最小觀察直徑約為0.1mm。所有檢查者在吞服膠囊前一天晚飯進(jìn)全流食，晚18點(diǎn)之后禁食，檢查當(dāng)日早晨5點(diǎn)起用聚乙二醇電解質(zhì)清潔腸道。吞服膠囊后，2h內(nèi)禁食水，6h后可進(jìn)食少量餅干、蛋糕等。檢查過程中患者佩帶數(shù)據(jù)記錄儀，允許自由走動，但要避免接近任何強(qiáng)力電磁場區(qū)域。8h后，拆下記錄儀，將記錄儀中的信息下載到影像工作站。由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡科醫(yī)師閱讀圖像，并做出內(nèi)鏡下診斷。膠囊在消化道運(yùn)行結(jié)束后被排出體外，為一次性使用。

1.3主要研究指標(biāo)

①不明原因消化道出血指肉眼可見的嘔血、便血、黑便或便潛血（+）患者，排除了消化道以外疾病導(dǎo)致出血可能，經(jīng)胃鏡及結(jié)腸鏡檢查未能明確出血原因者。②檢出病變指膠囊內(nèi)鏡下有陽性發(fā)現(xiàn)者。③明確診斷指膠囊內(nèi)鏡下見到新鮮出血或鏡下發(fā)現(xiàn)的病變經(jīng)其他檢查手段、病理或醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)明確出血原因者。④膠囊滯留指吞入膠囊2周后仍未能排出體外者。

2結(jié)果

62例受檢者均自行吞下膠囊，3例于吞入膠囊0.5h后有哽咽感，行胃鏡發(fā)現(xiàn)膠囊嵌頓于食管下段，經(jīng)胃鏡將膠囊植入十二指腸降部，順利完成小腸部位檢查。另3例于吞入膠囊1h后在實(shí)時監(jiān)控下發(fā)現(xiàn)膠囊嵌頓于胃內(nèi)，給予胃復(fù)胺肌注后膠囊順利下行。3例以黑便為主訴者在吞入膠囊12h后再次出現(xiàn)少量黑便（約30mL），患者無頭暈、乏力、腹痛等癥狀，給予止血及對癥處理后緩解。膠囊在體內(nèi)工作時間在6～8h之間，通過回盲瓣的時間在100～430min之間。6例因新鮮出血導(dǎo)致視野欠清晰，其余腸道準(zhǔn)備良好，視野清晰。6例出現(xiàn)膠囊在體內(nèi)滯留，其余56例均在1天～2周內(nèi)自行排出膠囊。

共有45例檢出病變，檢出率為72.6%（45/62）。其中6例為1種以上的病變（3例為間質(zhì)瘤伴腸道蛔蟲，3例為克羅恩病伴小腸憩室）。45例中36例明確出血病灶，包括克羅恩病15例，間質(zhì)瘤12例，晚期腫瘤3例，新鮮出血3例，海綿狀血管瘤3例，診斷率為60%（36/60）。

在診斷的15例克羅恩病中，6例于膠囊內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)了結(jié)腸鏡漏診的回腸末端潰瘍，于膠囊內(nèi)鏡檢查后再次行結(jié)腸鏡檢查并取病理，3例見慢性炎性肉芽腫，另3例為慢性炎癥。上述15例給予艾迪沙（2～4g/d）治療，均在1～2個月緩解，隨訪至今未再出現(xiàn)消化道出血。病理明確診斷12例間質(zhì)瘤，鏡下主要表現(xiàn)為腸腔內(nèi)腫物或黏膜下隆起伴或不伴腸腔狹窄，黏膜表面可有血管擴(kuò)張。另有3例鏡下見腸腔內(nèi)腫物，全腹增強(qiáng)CT見上腹部巨大腫物伴腹腔及肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，未能行手術(shù)取病理，患者于隨訪1個月后去世。

3討論

在本研究中，膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的診斷率為58.1%（36/62），引起不明原因消化道出血的病因中克羅恩病所占比例最大41.7%（15/36），其次為間質(zhì)瘤33.3%（12/36），且在胃鏡及結(jié)腸鏡遺漏的上、下消化道膠囊內(nèi)鏡也有陽性發(fā)現(xiàn)（3例十二指腸水平部潰瘍，3例回腸末端潰瘍）。國外報(bào)道膠囊內(nèi)鏡對不明原因消化道出血的診斷率為53%～78.7%，其中血管發(fā)育不良為導(dǎo)致不明原因消化道出血的最常見原因，占所有出血性病變的比例達(dá)33.8%。

膠囊滯留是最主要的并發(fā)癥，我們的研究中共有6例發(fā)生了膠囊滯留，其中3例為克羅恩病。在已確診為克羅恩病的患者中，膠囊嵌頓的幾率為5%～13%，尤其是廣泛的克羅恩病更增加了嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)。目前針對這一不足，一種“模型膠囊”已被開發(fā)出來，它體積同真正的內(nèi)鏡膠囊，是用乳糖做成，一旦在體內(nèi)嵌頓，可在40～100h內(nèi)自動溶解，對疑有狹窄及梗阻者，在行膠囊內(nèi)鏡之前可先行此“模型膠囊”檢查，用于評估腸腔直徑及狹窄程度。相信隨著技術(shù)的進(jìn)步，膠囊內(nèi)鏡將會進(jìn)一步完善，更好地服務(wù)于臨床。

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