老年骨折患者圍手術期意識障礙原因分析

郭曉斌 楊楠

【關鍵詞】老年；骨折；圍手術期；意識障礙

【中圖分類號】R572.21【文獻標識碼】B【文章編號】1005-0019（2015）01-0455-01

我國已經步入老齡社會，高齡骨折患者的比例呈逐漸上升趨勢，由于高齡患者特殊的身體條件，往往給骨折的治療帶來更大的困難及風險，相當部分的老年患者由于內科并存癥多手術風險大而使骨科手術醫師望而卻步，在影響骨科醫師決心的眾多并發癥中患者圍手術期意識障礙最具干擾性，本文對65例圍手術期意識障礙的老年骨折患者進行回顧性分析，以期為這類患者的診斷提供參考。

1資料分析

1.1一般資料本組患者均來自唐山市第二醫院2014年3月至2014年12月住院的65歲以上老年骨折患者，共65例，其中男35例，女30例，年齡68～88歲。骨折類型包括股骨頸骨折或粗隆間骨折59例，尺橈骨骨折5例，脛腓骨骨折1例。其中既往腦梗死病史20例，腦萎縮病史31例，合并糖尿病28例，合并高血壓42例，合并冠心病31例。均為腰麻。意識水平下降29例，其中發生在術前17例，手術后12例；譫妄躁動36例，術前20例，術后16例。

1.2原因分析意識水平下降：電解質紊亂9例，貧血低灌注7例，止痛泵影響7例，腦梗死5例，席漢綜合征1例。譫妄躁動：急性應激反應19例，術后精神障礙16例，脂肪栓塞1例。

2討論

由于老年骨折患者圍手術期意識障礙原因較為復雜，可涵蓋神經、精神、內分泌等多學科，對骨科醫師來說診斷十分棘手，需要及時發現并請會診治療，若為腦血管因素一旦延誤后果嚴重。在本組患者中，意識水平下降的患者更應該引起重視，其中最多的為電解質紊亂，主要為低鈉血癥，低鈉血癥初期多無特異性表現，其癥狀與血鈉降低的速度及程度有關，病理基礎為腦細胞水腫，同樣的低鈉水平，快速血鈉降低的患者比緩慢發展來的更易出現癥狀[1]。神經系統癥狀是主要的臨床表現，多為意識水平下降，隨著血鈉水平的降低患者可出現味覺異常、淡漠、疲乏、定向力障礙、頭痛、惡性、嘔吐；當血鈉濃度<115mmol/L時，出現意識改變、共濟失調、癲癇發作、昏迷、呼吸麻痹甚至死亡[2]。本組患者低鈉的原因多為攝入不足，因其骨折后疼痛、臥床胃腸蠕動減弱、情緒低落等原因導致食欲差，食鹽攝入不足，經補鈉后均恢復正常。其中1例患者術前昏迷，反復低鈉，經詳細問診、查體最終確診為席漢綜合征導致的腎上腺皮質功能減低，經內分泌科會診后順利手術，這個病例提醒我們在日常診療中，除注意常見病外，還要想到少見病的可能。其次，老年患者多有貧血，特別是骨折后失血加劇了貧血，容易導致血容量不足而導致腦部低灌注引起意識障礙，嚴重時導致腦梗死，本組13例血容量不足，其中5例發生腦梗死，均為分水嶺區梗死，經超聲及頭MRA檢查均發現顱內外動脈狹窄，經糾正貧血、提高腦灌注后恢復情況尚可。止痛泵的使用也是術后患者產生嗜睡甚至昏迷的重要原因，本組共有7例患者，其中有5例術中給予基礎麻醉，術后約1小時意識水平下降，均出現瞳孔縮小，甚至呈針尖樣。經頭CT及核磁除外腦血管意外，給予納洛酮后蘇醒。故我們不主張老年患者使用止痛泵。對于譫妄躁動者，經頭CT及核磁除外腦血管意外后請精神科會診，術前發作者均診斷為急性應激反應（acutestressreaction，ASR），術后發作者診斷為術后精神障礙（neuropsychologicaldisturbances，ND）。ARS是指由嚴重的軀體或心理應激因素而產生的短暫的精神障礙，表現為不同程度的意識障礙，可出現定向不佳，對周圍事物不能清晰感知，注意力狹窄，難以進行言語交流，病人言語零亂或不連貫，令人難以理解，表情緊張，恐懼，動作雜亂而無目的，偶有沖動行為，恢復后病人不一定能全部回憶，精神運動性抑制者較少見。術后ND是指手術后數天內發生的，以意識障礙、幻覺、妄想及興奮狀態為主要表現的、可逆的、具有波動性的急性精神紊亂綜合征。可引起其他嚴重并發癥，通常又稱術后認知障礙、術后譫妄等。上述兩種情況通常認為有相似的病理基礎，有研究認為，隨著年齡的增長，神經元數目減少，腦組織退變，使中樞神經遞質如乙酰膽堿、去甲腎上腺素、腎上腺素的含量有所改變；邊緣系統、藍斑等處的神經核衰老等一系列因素均使大腦功能降低[3]。加之老年人本身腦血流量減少、葡萄糖代謝功能降低、對缺氧敏感及藥物代謝能力降低也增加老年患者應激狀態下意識障礙的風險。通常情況下該類患者經加強看護均能自行恢復，不主張積極給予抗精神藥品。還需注意四肢長骨骨折患者并發脂肪栓塞可能，本組一例脛腓骨骨折患者，術后出現亂語，興奮，眼瞼可見出血點，結合頭核磁結果考慮脂肪栓塞，經治療恢復良好。

綜上，老年骨折患者圍手術期意識障礙原因眾多且復雜，需要骨科醫師認真觀察及時請相關科室會診以免造成不良后果。

參考文獻

[1]O，DonoghueD，TrehanA.SIADHandhyponatraemia：foreword[J].NDTPlus，2009，2（Suppl3）：iii1-iii4.

[2]EspositoP，PiottiG，BianzinaS，etal.Thesyndromeofinappropriateantidiuresis：pathophysiology，clinicalmanagementandnewtherapeuticoptions[J].NephronClinPract，2011，119（1）：c62-c73.

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