縣級醫院實行藥品零差率面臨的問題探析

楊圣君

【摘? 要】探析縣級醫院實行藥品零差率面臨的問題，發現存在補償機制不健全、“價格洼地”效應加重“看病難”、區域間實施不平衡和部分“零差價”銷售藥品藥價依然偏高等問題。并針對性地提出“按人頭付費”、付費標準動態變化、合理設計支付方式和分級診療制度等解決對策。

【關鍵詞】縣級醫院;藥品零差率;問題;解決措施

2009年以來，我國進行了一系列新的醫療改革，改革要求推進公立醫院的改革和建立國家基本藥物制度。隨著醫改的深入，2011年國家提出要以縣級公立醫院作為突破口，加快推進公立醫院改革試點^[1]，而縣級公立醫院綜合改革又以藥品零差率為切入點?？h級醫院是統領我國農村的醫療衛生服務網絡，與鄉鎮衛生院相比，縣級醫院具有病情嚴重且復雜、用藥范圍較廣和醫療保險險種不盡相同等特點，所以在縣級醫院推行藥品零差率的銷售改革難度比較大。本文旨在分析縣級醫院實行藥品零差率銷售過程中可能出現的問題，并針對問題提出相應的解決對策。

1縣級醫院實施藥品零差率銷售可能面臨的問題

1.1補償機制尚不健全，推行零差率增加財政負擔

在縣級醫院推行藥品銷售零差率，主要目的是從根本上轉變公立醫院“以藥養醫”的傳統運行方式，實現醫療服務與藥品銷售分開，以達到降低患者治療費用，使醫療的社會公益性得到彰顯。但是，這需要雄厚的財力支持，如果在這些醫院強制推行藥品銷售零差率，切斷醫院藥品的收入來源，而又無充足的地方財政收入支撐，勢必增加當地或者中央財政的負擔。藥品銷售零差率的推行也會因此大打折扣。

1.2可能因縣級醫院價格洼地效應加重“看病難”

目前藥品銷售零差率只在縣級公立醫院開展，而我們知道縣級公立醫院只是整個縣域醫療市場的一部分。例如部分地區民營醫院發展比較快，在整個縣域醫療中的份額甚至超過三分之二，為解決當地醫療資源不足作出了重大貢獻。但是如果僅僅是縣級公立的醫院推行藥品銷售零差率，會使得實施藥品銷售零差率的縣級公立醫院醫療價格低于當地其他醫院，形成價格洼地效應，這個效應可能會吸引很多的患者轉向縣級公立醫院就診，這種突然增加的就診量極有可能超過當地縣級公立醫院的醫療服務能力，造成“看病難”的現象。

1.3區域間發展不平衡

夏林兵等^[2]研究發現，縣級醫院藥品銷售“零差率”還沒有完全鋪開，而且不同區域的發展非常不平衡，中、西部城市藥品銷售“零差率”的實施情況明顯不如東部城市，這些與區域間經濟發展水平相關，東部城市經濟發達，醫護人員的收入來源廣，有充足的財政支持，醫院的收入來源豐富，不向西部一樣依賴于藥品收入，所以，中、西部城市藥品銷售“零差率”的實施情況比不上東部城市。

1.4 部分“零差率”藥品的價格仍然較高

陳錚等^[3]通過對樣本醫藥企業進行走訪調查，發現縣級醫院實施銷售“零差率”的藥品，其價格雖然有一定程度的下降，但是由于藥品招標采購部門并不能很清楚地了解所有實施“零差率”銷售的藥品的成本和利潤情況，所以部分“零差率”銷售的藥品，其價格較高，對于生產“零差率”銷售藥品的生產企業仍然有較大的盈利空間。

2 解決問題的對策

2.1 設計有效的補償機制，保證縣級公立醫院的運行正常

藥品銷售零差率實施前縣級公立醫院運營的補償渠道主要包括3 個方面：藥品加成銷售后的差價、醫療服務項目的收費和政府的財政補助。但是藥品銷售零差率實行后，意味著縣級公立醫院將無法通過銷售藥品獲得加成差價收入，而原本大多數縣級公立醫院的醫療服務收入就入不敷出的情況下，只有加大財政的投入，才能確?？h級公立醫院運行正常。但是財政投入不能簡單化、直接化，這樣的投入容易滋生腐敗或失去效率。所以，設計并實施有效的補償機制，是保障縣級公立醫院藥品銷售零差率等醫療改革順利實施的重要條件。對于縣級公立醫院新改革推進和長期的可持續發展非常重要，也能減輕地方政府的財政負擔。具體的補充機制可以考慮“按人頭撥付”，設計時補助的標準應該隨醫療保健價格指數的增長而動態增長。另外，公立醫院醫療服務項目價格長期以來一直偏低，提高公立醫院醫療服務項目的價格是理性的價格回歸，有利于彌補因實施藥品銷售“零差率”造成的醫院醫療收入減少，也是對醫務工作者勞動價值的尊重。當然對于中西部經濟欠發達的地方，地方財政可能沒有充足的財力來彌補實施“零差率”所帶來的醫院收入減少，所以建議在這些地方中央財政加強補償力度。

2.2支付方式改革協同推進，醫療費用水平有效控制

醫保支付方式的改革是調控公縣級公立醫院療醫療費用虛高并同時提供合理的最佳治療的有效手段^[4]。各種類型的基本醫療保險都應該按照床日付費和病種付費等混合支付的方式，并且實現該支付方式的病種和的醫療機構全面覆蓋，結合臨床路徑的管理，對醫院診療服務行為進行規范，增強醫院自我控制費用的意識。支付方式具有很強的“杠桿作用”，有效地實施可抑制不合理收費，實實在在減輕醫?；颊哚t療負擔，才能體現公立醫院公益性與藥品銷售“零差價”的政策目的。

2.3 建立分級診療機制，引導患者合理利用醫療服務資源

縣域醫院可分為縣級醫院、鄉鎮衛生院和村級衛生室三級，其中縣級醫院是縣域醫療服務體系的龍頭，服務患者比較多。雖然近年來政府加大對縣級醫院設備購買和基礎建設的投入，但仍然無法滿足全縣患者的醫療需求，加之，全部依靠縣級醫院滿足區域內醫療需求也不科學，所以，建立分級的診療機制非常比較，利用醫保支付和價格杠桿將一些治療相對簡單的常見病患者留在鄉鎮衛生院進行首診，而縣級醫院真正需要肩負的是病情危重或復雜的患者。分級診療機制的建立可以避免由于縣級醫院藥品銷售“零差價”引起的患者流涌現縣醫院，能引導醫療服務資源的合理利用。

3.小結

縣級公立醫院藥品銷售“零差價”的實施是該政策全面推行的切入點，雖然在實施的過程中會遇到各種問題和阻力，但是只要合理設計補償機制、利用支付方式杠桿并建立診療分級制度，將能有效解決這些問題。

參考文獻：

[1]鄭繼偉.以藥品零差率為切入點探索縣級公立醫院綜合改革[EB/OL].http：//theory.people.com.cn/GB/16280924.html.

[2]夏林兵，李永斌，王芳等.全國重點聯系城市社區衛生服務機構藥品“零差率”政策施行現狀及效用分析[J].中國衛生政策研究，2010，3（2）：11.

[3]陳錚，高軍.社區藥品“零差率”任重道遠-冷觀社區衛生服務藥品集中采購和集中配送[J].首都醫藥，2007，11（5）：15.

[4]俞衛.公立醫院改革：公益性、財政補償和治理模式[J].中國衛生政策研究，2011，4（7）：25-27.