淺談Barrett食管

柳海玲

Barrett食管由英國胸外科醫師Norman Barrett1950年首次提出，1957年確認?，F漸已為人們所關注。Barrett（BE）食管病因至今尚不完全清楚，雖然其與胃食管反流之間的關系已被大多數學者接受，但確切發病機制仍不清楚。長期以來一直存在兩種學說即先天學說和獲得性學說。近年來隨著食管下段腺癌發病率的上升，Barrett食管作為食管下段腺癌的癌前病變，越來越收到重視。這同時也給病理醫師帶來了新的機遇與挑戰。

定義

根據2011年6月4日在重慶召開的Barrett食管專題學術研討會，達成BE共識：

BE是指食管下段的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴有腸化或不伴有腸化。其中伴有腸上皮化生者屬于食管腺癌的癌前病變。至于不伴有腸化者是否屬于癌前病變，目前仍有爭議。

臨床表現：

BE發病年齡自出生1個月至88歲均有報道，年齡曲線呈雙高峰即：0-15歲，48—80歲。但臨床常見于中老年男性，若病人僅有食管下端的柱狀上皮化生約90%一般無臨床表現。其出現的癥狀主要是胃食管反流及并發癥所引起如：燒心、反酸，胸骨后燒灼感及吞咽困難。目前認為BE的主要臨床意義是其與食管腺癌的關系，故并不建議常規篩查，但對有多個危險因素的病人如50歲以上，長期反流性食管炎、肥胖等應進行篩查。

診斷：

本病診斷主要依據內鏡檢查及食管粘膜活檢。當內鏡下發現胃食管連接處上方出現橘紅色柱狀上皮區時稱“內鏡下可疑BE”，活檢后經病理證實有柱狀細胞存在即可診斷為BE，發現有腸上皮化生時更支持BE的診斷。

內鏡診斷：

BE在普通內鏡下的典型表現是鱗柱線（SCJ/Z）上移，在胃食管結合處（GEJ）的近端出現橘紅色或伴有柵欄樣血管表現的柱狀上皮。即SCJ與GEJ分離。正常情況下Z線上方為鱗狀上皮呈桃紅—灰白色，下方為柱狀上皮呈橘紅色，二者粘膜交界處形成鋸齒狀Z線，正常情況下SCJ與GEJ應位于同一部位。但在存在病變情況下就需要病理活檢證實，故明確區分二線對識別BE十分重要。內鏡下按照化生柱狀上皮的長度分為長段，短段，超短段。按形態分為全周型，舌型及島狀。

病理學診斷

活檢取材：推薦使用四象限活檢法，即常規從GEJ開始向上以2cm的間隔分別在4個象限取活檢，每個間隔取8塊以上的粘膜組織能有效提高腸上皮化生的檢出率。對懷疑有BE癌變者應每個1cm進行四象限活檢。由于要求取材標本多，患者具有痛苦與出血的風險，實際操作中并非令人滿意。因此期待消化內鏡醫生進行深入探討，提供更簡單易行敏感度高的方法。

食管下段化生的柱狀上皮組織學分型：（1）胃底型：于胃底上皮相似可見主細胞及壁細胞，但腺體少且短小。此型多分布在BE的遠端近賁門處。（2）賁門型：與賁門上皮相似，有粘液腺，但無主細胞及壁細胞。（3）腸化生型：表面有微絨毛及隱窩，杯狀細胞是其特征性細胞。

BE伴異型增生：在臨床病理學上，從食管下段發生柱狀上皮化生可伴或不伴異型增生，其異型增生可從輕度異型增生到重度異型增生甚至發展為浸潤性癌。雖說從腸化—異型增生—癌是一個漫長過程，且受很多因素制約，但對確診為BE患者還是需要提到警惕。

（4）Barrett食管的病理診斷陷阱：①由于絕大多數中國人的食管下段柱狀上皮化生發生在距離胃食管交界線上1cm之內。而在臨床實踐中最常見的內鏡活檢標本來自“不規則齒狀線”。因此病理醫生所面臨的最常見的問題是界定胃食管交界線及杯狀細胞，這也是正確診斷BE的先決條件。但很多情況下內鏡下準確界定胃食管交界線很困難，而病理醫師的責任是利用組織學證據確定活檢組織來源，這就造成了有時內鏡下診斷與組織學不符的情況。故如果無法確定內鏡活檢部位，，而組織學上又無明確化生柱狀上皮組織學特征，病理醫師就只能對活檢組織做一描述，并建議內鏡醫師密切隨訪活檢。②BE中的腸化：之前腸化是否為診斷BE的前提一直為爭議的焦點?，F已明確BE伴或不伴腸化均可（但2011年3月美國消化病學會仍將杯狀細胞作為診斷BE的必要條件之一）。因為從活檢組織粘液表型研究來看，無論腸型還是胃型上皮均產生腸型（MUC2）和胃型（MUC5AC）兩種粘液，很難將二者區分開來。而腸化細胞是一種分化成熟的細胞，一般認為分化成熟的細胞不會發生癌變的，因此食管腺癌周圍出現的腸化生粘膜可能僅是癌周病變，而不是癌前病變。經研究發現無腸化的BE和伴有腸化的BE具有相似的分子生物學特征，提示二者具有相似的惡變潛能。研究提示，BE癌變的發生可能通過兩條病理途徑，即腸化途徑和腸化無關途徑。

四、BE的監測與隨訪

不管BE腸化有多長，它已經被認定是食管腺癌最重要而且是唯一的癌前病變和致病因素。30—60歲是BE發生食管腺癌的高發年齡。約5%食管腺癌患者被診斷為Barrett食管。Mela分析研究發現：BE患者一生中食管腺癌的發生率為每1000人為6.1人，即這些患者發生腺癌危險度為10%。因此應對BE患者定期隨訪，以便早期發現異型增生和癌變。內鏡檢查的間隔時間應根據異型增生的程度而定。對不伴有異型增生者應每2年復查一次。如果2次復查后未檢出異型增生和早期癌，可將復查時間間隔放寬為3年，對伴有異型增生者，第一年應每半年內鏡復查1次。若異型增生無進展，可一年復查1次，高度異型增生者（1）必須密切監測隨訪，每三個月復查胃鏡1次并進行病理活檢。（2）建議內鏡或手術治療。

隨著BE分子病理學的研究及內鏡技術的發展，我們會對BE的診斷治療取得更大的進展。對BE早期預警、早期診斷、預防發揮更大的優勢。這還需要我們臨床、病理、內鏡醫師的共同努力。

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