城鄉基本公共衛生服務均等化現狀與對策

胡益民

【摘要】 在發展日益繁榮的當今社會，國家在構建服務型政府的同時，推動了城鄉基本公共衛生服務體系不斷走向均衡、平穩發展的道路。從當前的發展現狀來看，城鄉“二元化”發展差異性的存在，使得城鄉公共衛生服務在政策支撐、人員素質、醫療水平、經費投入等各個方面存在差異。如何在提高整體服務水平的基礎上，消除這些差異與矛盾，是新時期亟待解決的問題。

【關鍵詞】 基本公共衛生服務 均等化 現狀 對策

一、基本公共衛生服務均等化概念的界定

公共服務涉及范圍較廣，內容較多，它包含著基本醫療、基礎教育、基本社會保障、公共就業服務、公共基礎設施、體育文化服務、環境保護等，其中前三項是公共服務最基本的內容，構成了城鄉居民生存和發展的基石，是對居民生活幸福感有意義的拓展。伴隨生活水平不斷提高，居民生活質量要求不斷衍生，基本公共衛生服務構成了基本公共服務密不可分的一部分。

二、我國城鄉基本公共衛生服務均等化的現狀及問題

近年來，伴隨國家對醫療衛生事業財政投入力度加大，積極構建公共衛生服務體系社會的整體生活環境已得到明顯提高，社會公平性，透明性加大，居民自身的健康狀況得到顯著改善。

1、城鄉基本公共衛生服務均等化的現狀

無論是公共服務基礎設施的質量，醫療水平高低，還是人員配備多少和素質的高低，在很大程度上，都需要依靠大量的財政投入。2009年國家衛生部頒布并實施了《國家基本公共衛生服務規范》將公共衛生服務項目納入了政府財政預算之中，制定了最低補助標準，新型農村醫療籌資總數每年都在增加，至2013年已達到2972.48億元。但是在財政公共衛生服務不斷增加的同時，也呈現了不均衡的發展局面，其原因有：首先，同一個區域內的醫療機構設置明顯呈條塊分割狀態，不同區域內的醫療衛生機構的設置也處于散亂狀態，部門歸口管理不統一，缺乏全局觀布局，形成了區域性醫療衛生資源配置與結構上的不合理，致使醫療衛生資源處于大量耗費和無序狀態。另外，隨著社區醫療衛生服務的興起，醫療保險以及農村新合作醫療的普及，從一個地區來看，計劃經濟下衛生資源不合理配置的情況比企業還嚴重，造成了很大的浪費，導致醫療資源得不到合理有效的利用，增加了群眾的就醫成本。因此，為了降低醫療衛生成本，解決群眾醫療費用偏高而導致的“看病難、看病貴”的問題，進一步保證我國醫療衛生事業健康、快速發展和高效運營，有必要建立醫療衛生資源共享體系，以解決醫療衛生資源浪費的問題，并且全面構建區域和整體和諧的醫療衛生管理、利用體系。

2、我國城鄉基本公共衛生服務均等化存在的問題

從中央2009年的《意見》頒布，十八屆三中全會積極推進新型城鄉一體化的進程，實現城鄉公平的目標，到2014年12月習近平在江蘇調研考察時強調基礎公共衛生服務是對公共服務的有效補充，到國家未來的發展目標來看，再到2020年基本實現“基本公共衛生服務的均等化”，都非常鼓舞人心。但從現今社會時間的效果來看，要實現的難度確實很大。另外，我國長期實行城鄉“二元”分割的經濟社會政策，農村衛生事業的欠賬太多，城鄉基本公共衛生服務不均衡的現象比較嚴重。具體表現在以下幾方面。

（1）政府對城鄉衛生事業的投入不均等

城鄉二元體制的影響與政策慣性的指導，使政府用于公共衛生服務的支出顯示出有嚴重的城市偏好，其突出問題是投入總量不足和結構不合理。在有限的政府財政中，用于農村公共衛生服務發展的比例太低，導致城鄉之間差距明顯。我國公共衛生的投入結構是典型的多元結構，即公共衛生的投入水平完全受制于地方政府的財力水平。由于城鄉二元經濟結構，在城鄉之間，地方政府的財力水平相差甚遠以及行政分權都促使我國的公共衛生投入嚴重地偏向于城市居民，造成我國公共衛生資源城鄉失衡嚴重。具體表現在以下兩個方面：一是公共衛生服務財政投入占全國的比率；二是區域性的投入差異。

由2010年至2014年的國家統計數據，我們可以知道，雖然國家整體的財政收入每年都有所增加，但是用于公共事業支出的比例在整體比重中卻一直呈現下降趨勢。從2010至2014年國家財政醫療衛生支出占據國家全部支出的比率具體分別為：5.34%，6.98%、5.75%、5.90%、6.65%，都未突破10%，都低于美國的50%以上，醫療衛生支出占全部財政總支出的比率更是低于6%。另外，不同區域的發展狀況也影響了公共衛生服務財政支出。橫向上，表現為同一地區城鄉投入多少的差異性；縱向上，表現為東、中、西三部分的差異。2013年國家統計數據表明城市人均衛生費用占總衛生費用的10.21%，農村的僅為4.02%，還未達到城市的一半。財政投入不均衡的存在，降低了城鄉居民個體享受公共醫療衛生的待遇，嚴重影響了社會公平。

（2）城鄉公共衛生服務的資源分布不合理

城鄉醫療衛生資源配置上差距過大，農村人口占全國人口的近70%，而公共衛生資源僅占全國總量的30%左右。可見，我國衛生資源配置缺乏公平性，城鄉之間占有和使用不均衡，衛生資源集中于城市地區，呈現“倒金字塔”式的分布形式。

最突出的表現就是大型昂貴儀器的資源共享和大型公共衛生醫療項目的啟動與落實效果。因為，只有在每個人有需要的時候，隨時都能平等、免費地享受到國家提供的衛生服務資源，才能提高民眾對國家政策的認同和支持，反過來助推社會發展的進程。是城鄉公共衛生服務項目公平性和公益性最有力的凸顯。

首先，城鄉居民之間的基本醫療保障水平存在差別。雖然在廣大農村已實行了新型合作醫療制度，但由于新農合的籌資水平、報銷比例等均明顯低于城鎮居民基本醫療保險。其次，城市不同群體之間的基本醫療保障水平存在差別。城鎮居民醫療保險的保障水平遠遠低于城鎮職工醫療保險，而公務員成為醫療保障水平最高的人群。此外，從事靈活就業崗位的外來務工人員醫療保障方面，還存在制度空白。

（3）基層人員衛生服務機構和人員補償不足

城鄉居民長期以來存在社會地位的差異及社會資源分配方面的不平等，農村公共衛生服務水平遠遠落后于城市。據有關調查顯示，全國仍有70%多的農民缺少醫療保障，仍然自費看病，因此“小病抗，大病拖”就成了農民無奈的選擇。基層人員服務機構的數量和衛生人力資源的質量直接影響城鄉公共服務的效果。在中央和地方政府的共同努力下，啟動的城市、社區、農村三級衛生服務管理網絡，積極建設城鄉衛生院，城市社區衛生服務中心，增強基礎服務設施建設，加強執業醫師和衛生服務人員的技能培訓，使城鄉醫療衛生服務的水平和質量都有所提高。但是總體來說，基層衛生服務機構和人員補充仍顯現不足。

近十年來，我國基層公共衛生服務機構總體保持在10萬左右。以2013年為例，全國醫療衛生床位數共有618.19萬張，每千人農業人口鄉鎮衛生院床位數只有1.3張，每千人老年人口養老床位數24.39張，病床使用率僅僅為62.8%，所以說，提供床位數的并沒有得到完全利用。就衛生人員數量來說，截止2013年，我國的衛生人員已經達到979.4萬人左右，約占總人口的0.72%；衛生技術人員約721萬人，約占總人口的0.53。在全國總人口中，占全國約一半的農村人口配備的衛生技術人員僅僅為229.18人，只占到了城市總數的1/3。

三、加快推進城鄉基本公共衛生服務均等化的對策

加快推進基本公共衛生服務均等化，必須站在全面落實科學發展觀、統籌城鄉和區域經濟社會協調發展的高度，切實保障和改善民生。以不斷滿足和改善人民群眾基本醫療衛生服務需求為根本出發點和落腳點，繼續深化醫藥衛生體制改革。

1、強化政府責任，增加衛生投入

應該積極推動政府職能轉變，強化政府在基本醫療衛生服務中的主體地位和主導作用，落實衛生公益性的政策措施，加快建設公共衛生服務型政府。此外，政府作為公共衛生服務供給的主體，并不排斥公共衛生服務提供主體與方式的多元化。同時，應該加強國家財政在衛生事業上的投入。衛生費用的支付，不僅是政府承擔，還是個人承擔的問題，應認真審視、劃分、厘清二者的關系。收入分配從整體上決定了人們的生活水平，決定了人們享受醫療衛生保健服務。全民醫療服務體系的建立，能使廣大居民群眾最大范圍內共享社會的果實，政府負擔部分醫療費用，承擔重大疾病治療，能使低收入者和無收入者也享受最基本的醫療衛生服務，從整體上提高全民的健康水平。

2、健全城鄉公共衛生服務體系

建立全面有效的城鄉基層醫療衛生服務體系，縮小城鄉和地區的公共衛生服務差距。以制度作為公共衛生服務發展的保障，建立有效的考核評價體制，增強衛生人員的服務能力，健全城市、社區、農村三級基層衛生服務體系，以整體網絡的輻射效應，打破政府與基層、城鄉之間的界限，使得資源得到合理有效地利用。另外，我們也應該注意到，要構建完善的衛生服務體系，必須整合衛生醫療機構，加強對衛生機構基礎設施和設備的投入力度，改善群眾就醫環境，提高服務質量。具體，應該有計劃地對經濟薄弱地區實施政策傾斜，保證偏遠貧困地區的衛生設施達到標準；加大對醫護人員的培訓，提高衛生人員的服務知識和專業技能；建立居民人身健康檔案，加強跟蹤走訪機制，能做到小病及時發現，大病及時預防；健全和完善考核評價機制，制定明確的考核標準，并且定期檢測和反饋服務效果。

3、調整衛生資源的配置方式

首先，要明確區分政府和市場各自發揮作用的領域。一些領域政府要發揮主導的作用，比如說，全民醫療衛生服務項目，政府既要投入資金，又要提供各方面人員支撐；在醫療機構方面可以實行政府和市場雙管齊下的辦法，允許公立和民營醫療機構合理競爭，激發公共衛生平臺的建立；對大宗型醫療衛生器械和進口藥品，應該加強管監管，使用宏觀調控的手段配置資源。中央政府負責制定全國性區域衛生規劃，各地方根據中央的規劃結合本地實際，本地區的人口、服務面積和居民的患病等情況，制定本地區的衛生規劃。

【參考文獻】

[1] 張東平：基本公共衛生服務均等化的難點與對策[J].中國衛生標準管理，2015（12）.

（責任編輯：趙小茜）