下消化道出血857例患者病因分析

馬德發　章燕紅

下消化道出血857例患者病因分析

馬德發章燕紅

目的 探討本地區下消化道出血的病因。方法 回顧性分析2005年10月至2013年12月結腸鏡檢查的下消化道出血患者857例的臨床資料。結果 本組明確病因者772例（90.08%），病因前三位依次為大腸癌（31.97%）、大腸息肉（29.87%）、非特異性結腸炎（9.22%）。病灶分布以直腸、乙狀結腸較多見。大腸癌、大腸息肉及非特異性結腸炎病例發病時間分別為（21±4.74）d、（16±2.94）d、（7±1.58）d，三組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 血吸蟲流行對本地區影響減小情況下，大腸癌、大腸息肉在本地區發病率仍偏高，可能與本地區人群飲食結構、生活習慣變化有關。對于反復便血者需格外重視，盡早行腸鏡檢查。

下消化道出血 腸鏡 病因

下消化道出血是臨床常見病，病因復雜，以大腸癌及大腸息肉最為多見，近年來疾病譜又出現了新的變化，為了解本地區近年來下消化道出血的病因特點，作者對本院2005年10月至2013年12月間結腸鏡檢查的下消化道出血857例患者臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 所有病例均以便血為主訴，經過肛門指檢及肛門鏡檢查排除痔瘡及肛裂出血。857例患者中男485例，女372例；年齡15～88歲，平均45.3歲。

1.2方法 使用Olympus電子結腸鏡CF-240I及CF260I進行檢查，檢查當日免早餐，頓服聚乙二醇電解質散作為腸道準備。其中除5例因結腸新生物堵塞腸腔、4例結腸扭曲插入失敗外（其中2例明確出血原因），余全部插鏡至回盲部，成功率98.95%。判斷標準為常規活組織檢查，診斷以病理檢查結果為依據。非特異性結腸炎出血的判斷標準：黏膜有活動性滲血、黏膜下點片狀出血或黏膜充血水腫觸之出血。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0軟件。計數資料比較采用χ2檢驗，計量資料數據采用兩兩間獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1結腸鏡檢出血的病因 見表1。

表1　結腸鏡檢出血病因［n（%）］

2.2便血時間 將大腸癌、大腸息肉、非特異性結腸炎病例的便血病史時間（第一次便血至就診時間）進行比較 見表2。

表2　大腸癌、大腸息肉及非特異性結腸炎便血時間［d，（±s）］

表2　大腸癌、大腸息肉及非特異性結腸炎便血時間［d，（±s）］

病因n便血病程大腸癌27421±4.74大腸息肉25616±2.94*非特異性結腸炎797±1.58▲2 #注：與大腸癌組比較，*P＜0.05，▲ P＜0.01；與大腸息肉組比較，#P＜0.01

2.3大腸息肉與大腸癌發病部位 大腸息肉及大腸癌發病部位以直腸乙狀結腸為主。見表3。

表3　大腸息肉與大腸癌發病部位比較［n（%）］

3　討論

下消化道出血一般不包括常見的痔瘡和肛裂出血，病因復雜，西方發達國家以憩室、血管病變、腫瘤、炎癥性腸病等多見，國內則依次為大腸癌、大腸息肉、腸道炎癥性疾病和血管病變［1］，近年來北京地區有報道［2］顯示排除痔瘡后前三大病因為大腸癌、大腸息肉和潰瘍性結腸炎，本組結果與之類似，但潰瘍性結腸炎比例明顯要低。流行病學角度提示，潰瘍性結腸炎在社會經濟發達的國家發病率較高，據此考慮，此種差別可能與本地區為中等城市有關，同時不排除各自對潰瘍性結腸炎診斷的把握不同所致，因潰瘍性結腸炎的診斷除了內鏡、病理外，臨床病史相當重要，尤其對于結腸鏡發現的輕度直、乙結腸炎及病史較短的結腸潰瘍改變，不能等同于潰瘍性結腸炎，需要認真檢查病因，觀察病情變化。本組與本地區2003年報道［3］類似，非特異性結腸炎所致出血比例較高，這可能與本地區既往血吸蟲病流行有關。血吸蟲卵沉積于腸壁，導致慢性炎癥，甚至出現結腸血吸蟲病性肉芽腫，因為血管豐富、質脆，極易出血，偶可引起大量血便。有報道［3］提示血吸蟲病與大腸癌有密切關系，但在血吸蟲病減少的背景下，目前大腸癌、大腸息肉發病率仍居高不下，首先考慮與本地區經濟發展、飲食結構快速西化有關，而是否與人群基因特點、環境污染等有關，國內尚缺乏相應的研究，故大腸癌的Ⅰ級預防，仍強調健康飲食，最新報道［4］給人們提供了指導，紅肉及肉制品、酒精攝入量與大腸癌病死率呈正相關；纖維素及總碳水化合物、奶制品和鈣、咖啡、維生素D、葉酸、硒、魚肉等正好相反。

隨著經濟生活水平提高，近來缺血性腸炎報道有所增加，國內有文獻［5］報道其占比達6.9%，但本組僅占1.28%，考慮該病發病率可能與地域、經濟發展水平、對該病的認識程度及腸鏡檢查適應證的掌握有關，缺血性腸炎目前在我國的真實發病情況有待于更大樣本的分析研究，但隨著人口老齡化、飲食結構改變，其發病率不斷上升，從事消化內鏡工作的醫生對此需提高認識。

本組資料顯示大腸癌、大腸息肉、結腸炎導致出血病例的發病時間分別為（21±4.74）d、（16±2.94）d、（7±1.58）d，組間比較差異有統計學意義，這可能與結腸炎排便時里急后重癥狀較重，排便次數多，易引起患者重視而就診較早有關。大腸癌、大腸息肉因其組織學特點，不易自行修復出血點，易反復出血，提示對于反復、慢性的便血病例，患者及醫生均應引起重視，及時進行腸鏡檢查，有利于早發現，早治療。目前研究已經明確結腸息肉尤其是腺瘤性息肉與大腸癌密切相關，故盡早發現息肉并摘除能有效降低大腸癌的發病率。近年來，人們健康意識逐步增強，結腸鏡普查增多，吳軍等報道［6］結果提示健康體檢者息肉發現率達19.7%，腸癌發現率達0.2%，故對于便血患者更應及時腸鏡檢查，而對于大腸癌高危人群直接開展結腸鏡普查的成本-效益問題有必要進行科學探討研究。國內報道息肉、大腸癌發病部位以直、乙狀結腸多見，本組資料顯示該部位息肉占66.41%，腸癌占72.26%，故對于便血患者，腸鏡檢查時對直腸、乙狀結腸需反復觀察，近肛管病灶可以倒鏡檢查以盡可能減少漏診，同時仍強調肛門指診及肛門鏡的重要性，尤其對于高齡、對腸鏡檢查有顧慮的患者。

隨著膠囊內鏡及雙氣囊小腸鏡的誕生，小腸疾病的診斷有了突破，本組資料中有8例結腸鏡未見異常，最終通過上述檢查診斷小腸出血，病因包括腫瘤、潰瘍及血管發育不良。本組資料中仍有9.92%的患者不能明確原因，相關報道［7］表明未明確出血原因病例中，大腸出血占67%～80%，故除積極進行小腸方面檢查外，結腸鏡工作者尚需繼續努力。對于減少腸鏡漏診率，作者認為：加強腸鏡檢查培訓、規范準入制度；充分的腸道準備；重復內鏡檢查［8］；有條件單位更應積極開展急診結腸鏡檢查，尤其對于反復便血，病因不明的病例。

1 陳灝珠. 實用內科學. 第13版. 北京： 人民衛生出版社, 2009.1952.

2 喬進朋,魯力鋒,張莉,等.下消化道出血508例臨床分析.中華內科雜志,2009,48（9）：764～765.

3 冀子中.浙江嘉興地區1793例下消化道出血常見病因分析.中國內鏡雜志,2003,9（3）：77～78.

4 陳辰,房靜遠.飲食因素影響結直腸癌發生的研究進展.中華醫學雜志,2014,94（26）：2069～2072.

5 姚國鵬,黃宏春.結腸鏡診治下消化道出血723例臨床分析.中國實用醫刊,2013,40（17）：58～59.

6 吳軍,錢家鳴,蓋小榮,等. 529例健康體檢者結腸鏡檢查結果分析.中華消化內鏡雜志,2012,29（5）：272～275.

7 Elman DA,Sugawa C.Lower gastrointestinal bleeding：a review.Surg Endosc,2007,21（4）：514～520.

8 劉文忠.不明原因消化道出血的診斷和處理.胃腸病學,2010,15（3）：129～132.

314000 浙江省嘉興市第一醫院消化科