新型股骨髓內釘治療股骨骨折療效分析

莫文海　朱曉兵　狄云峰　陶正剛

新型股骨髓內釘治療股骨骨折療效分析

莫文海朱曉兵狄云峰陶正剛

目的 探討利用新型股骨髓內釘內固定治療股骨骨折的手術方法。方法 25例股骨骨折，13例采用重建模式髓內釘內固定，12例采用普通模式交鎖髓內釘固定。結果 25例術后均獲隨訪8～30個月，除2例取鎖釘動力化后骨愈合，2例輕度旋轉畸形，其他21例均獲良好愈合，未見髖、膝關節功能障礙。采用Johner-Wruhs評分標準對患者功能進行評價：優21例、良3例、可1例。結論 新型股骨髓內釘內固定治療股骨粗隆下骨折及股骨干骨折是一種固定可靠的手術方法，能取得良好療效。

股骨骨折 髓內釘 內固定

髓內釘內固定作為理想的內固定方法治療不同類型的股骨骨折，包括股骨干骨折，股骨干骨折合并股骨頸骨折，股骨轉子下骨折。作者自2010年9月至2013年6月，治療股骨骨折25例，效果滿意，現報道如下。

圖1　股骨干骨折X線片

1　臨床資料

1.1一般資料 本組25例，男15例，女10例；年齡19～72歲，平均49歲。股骨粗隆下骨折7例，股骨干骨折12例，股骨頸骨折合并股骨干骨折3例，股骨粗隆下骨折合并股骨干骨折3例。患者入院后立即進行脛骨結節骨牽引，受傷2～12d（平均4d ）內接受手術。髓內釘采用廈門大博醫療器械公司生產的股骨髓內釘Ⅱ型產品，材料為鈦合金。

1.2手術方法 腰麻加硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于可透視手術床上，患側靠近牽引床邊緣。在手術牽引床下骨折復位制動，復位過程中C臂機透視前后位和側位影像，對于復位不良的骨折，可采用小切口切開復位。取自股骨大粗隆頂點向上作5cm延長切口，經筋膜做深層分離以找到正確的進釘點，進針點為正位在股骨大粗隆頂點，側位在前中1/3交界處；克氏針在手指引導下穿刺，透視確定位置合適后開槽，電動鉆擴髓，采用擴髓器擴大近端股骨髓腔。帶有球形尾端的導針插入股骨近端。經骨折斷端插入股骨髁間窩，測量所需髓內釘的長度，擴大髓腔，注意大腿的長度、旋轉以及對線等情況，插入髓內釘。根據骨折性質，近端交鎖螺釘可分為兩種操作方式：股骨釘模式（見圖1），適應于單純股骨干骨折，重建釘模式（見圖2），適用于股骨干骨折同時合并有股骨頸骨折或粗隆間骨折，粗隆下骨折。通過髓內釘定位瞄準器，放置遠近端交鎖螺釘。

圖2　股骨粗隆下斜形骨折伴股頸骨折X線片

2　結果

25例均獲隨訪8～30個月，平均15個月。25例切口均Ⅰ期愈合，無切口感染發生。除2例取鎖釘動力化后骨愈合，1例輕度外旋畸形，1例內旋畸形約10°，伴有不明顯的跛行，骨折均愈合。隨訪期間無內固定松動、斷裂。髖膝關節活動正常。采用Johner-Wruhs評分標準評分［1］，結果優良率為96%。

3　討論

對于長管狀骨骨干骨折，髓內釘具有優良的力學承載性能，力臂短，彎矩小，抗旋轉能力強，股骨內外側均分擔了載荷，提高了骨與內固定的整體穩定性，減少骨折畸形愈合和內固定失敗的發生率［2］。施樂輝公司推出的TriGen系列交鎖髓內釘產品-股骨順打釘（FAN ）試用于臨床已多年，遠端交鎖操作并非定位于瞄準器架上進行，而是采用透光鉆頭或徒手技術進行遠端交鎖操作［3］。國產廈門大博醫療器械公司生產的股骨髓內釘Ⅱ型產品推出時間較短，其設計的優勢和特點有：（1）有標準和重建二種交鎖方式、可滿足不同骨折類型需要。（2）重建釘前傾角設計、確保兩枚重建螺釘位于股骨頭中心。（3）主釘5°外偏角設計、便于從股骨大轉子頂點置入。（4）主釘近端外側面削平處理、降低股骨近段外側壁裂開風險。（5）主釘遠端多平面交叉固定、增強抗旋轉穩定性。（6）可控制加壓設計、便于對骨折端實現加壓。

作者采用此型髓內釘治療后認為，進針點為粗隆頂點，改變原有梨狀窩處開髓，傳統入路缺點會導致股骨頸內側骨折，損傷供應股骨頭動脈。主釘近端5°外偏角設計，擴髓及植入髓內釘方便，亦有利于拆除釘，創傷小。在擴髓和置入內植物的過程中必須保持肢體力線和骨折復位，操作時須有股骨釘道控制技術的理念，讓髓內釘沿著導針通過釘道到達股骨遠端。股骨髓內釘術后力線不正的發生，與骨折的部位有關。股骨近側1/3 骨折，與進針點選擇不當，骨折復位不良，進釘口擴髓時偏心，髓內釘牽制喪失等有關。股骨遠側 1/3骨折，可輔助應用阻擋螺釘技術。Poller螺釘［4］（阻釘技術）是一種重要的髓內釘輔助技術，能抵抗骨折錯位的作用力。骨折復位原則是盡可能的恢復解剖關系，糾正長度和旋轉畸形，恢復股骨的生物力學穩定性。如閉合復位達不到滿意效果，應及時有限切開輔助復位。

此型髓內釘固定適應證范圍廣，包括股骨干骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折、股骨頸或粗隆下骨折合并股骨干骨折。同一型髓內釘實現重建、交鎖髓內釘兩種模式固定，并且重建釘前傾角設計，確保股骨頭頸力學穩定。1例股骨干骨折，術中發現合并股骨頸骨折，術中不用更換髓內釘，直接用2枚防旋釘置入股骨頸，實現重建髓內釘模式固定替代交鎖釘模式。在固定方式上采用靜力固定或動力固定亦有不同學術觀點。有學者認為［5］，如靜力固定時間過久可能導致骨折延遲愈合、不愈合增加，從而引起主釘疲勞折斷，適時取鎖釘改靜力型為動力型固定可能有利于骨折盡早愈合。本文2例延遲愈合患者，經過3個月的觀察，骨折愈合進展不明顯，無明顯骨痂生長、骨折間隙增寬、斷端部分骨吸收。考慮穩定萎縮型，予以動力化后骨折愈合。在應用股骨重建釘、股骨近端髓內釘雙釘系統時要注意“z”效應，防止螺釘切出股骨頭［6］。

總之，此型髓內釘內固定有較多獨特的優勢，如簡便、快捷，所需的暴露范圍較小，骨與內固定的整體穩定性良好，手術時間縮短，能夠有效促進患者術后運動功能的恢復，且術后并發癥較少，更符合微創手術的發展趨勢。

1 Johner R,Wruhs O.Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation. Clin Orthop,1983,178（1）：7～25.

2 Vucetic CS, Dulic BV, Vukasinovic ZS, et al. The treatment of subtrochanteric fractures. Srp Arh Celok Lek, 2011,139 （7～8 ）：540～547.

3 梁錦峰,李昂,曹亞飛,等.股骨順打交鎖髓內釘治療股骨骨折的初步研究. 中華創傷骨科雜志,2006,8（8）：785～786.

4 Krettek C,Miclau T,Schandelmaier P,et al.The mechanical effect of blocking screws（“poller screws” ） in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small-diameter intramedullary nails. J Orthop Trauma,1999,13（8）：550～553.

5 Paterno MV, Archdeacon MT, Ford KR, et al. Early rehabilitation following surgical fixation of a femoral shaft fracture. Phys Ther,2006, 86（4）： 558～572.

6 Yaozeng X, Dechun G, Huilin Y, et al. Comparative study of trochanteric fracture treated with the proximal femoral nail. Injury, 2010, 41（12 ）：1234～1238.

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