完全性前置胎盤切口選擇的臨床探討

李根翠　王毅　陳春來

完全性前置胎盤切口選擇的臨床探討

李根翠王毅陳春來

目的 探討子宮切口選擇對完全性前置胎盤（CCP）剖宮產時術中出血的影響。方法 2010年1月至2014年10月，對70例CCP患者剖宮產時采用傳統手術切口（對照組35例）和胎盤邊緣切口（觀察組35例）進行回顧性分析，比較不同切口選擇與術中出血量之間的關系。結果 觀察組術中出血（352±187）ml、手術時間（42±26）min，對照組術中出血（507±223）ml、手術時間（61±34）min，新生兒1分鐘 Apgar評分為對照組（8.7±2.1）分，觀察組（9.6±3.2）分，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者切口感染、子宮切除率、子宮復舊情況等無明顯差異。結論 CCP剖宮產術選擇胎盤邊緣切口，能有效減少術中出血量和手術時間，避免傳統切口造成出血多，以及提高新生兒Apgar評分，降低新生兒窒息率等。

完全性前置胎盤 剖宮產 胎盤邊緣切口 術中出血

前置胎盤是嚴重的產科并發癥，是引起孕產婦死亡和圍生兒死亡的重要原因之一。近年來，由于計劃外妊娠、剖宮產術的增多，前置胎盤的發生率明顯升高。根據胎盤與宮頸內口的關系，前置胎盤分為邊緣性、部分性和完全性前置胎盤（CCP）［1］。CCP因宮內口完全被胎盤組織覆蓋，胎兒不能從陰道分娩，必須手術終止妊娠，但此類患者手術難度較大，會導致子宮下段收縮乏力，極易發生術中大出血，因此CCP對母兒的危險性最大，手術難度亦最大。本文就如何對CCP患者術前仔細評估胎盤附著位置及走行、術中合理選擇子宮切口，在臨床上對減少產婦術中出血，減少母兒并發癥，改善產婦及新生兒的預后作一討論。

1　臨床資料

1.1一般資料 2010年1月至2014年10月本院收治前置胎盤280例，其中CCP 70例。年齡19～43歲。手術時孕周31～38周。CCP中初產婦21例，其中18例人工流產次數≥1次，胎位不正者8例，均為臀位；經產婦49例，其中瘢痕子宮56例。70例CCP患者均為擇期手術，術前均采取陰道超聲（TVS）來進行胎盤定位，測量胎盤下緣與宮頸內口的關系，指導臨床處理方式的選擇，其中胎盤附著前壁者38例，附著后壁32例。70例患者均無妊娠合并癥，身體一般情況良好。隨機分為A、B兩組，每組各35 例。兩組患者年齡、孕周、瘢痕子宮等一般情況比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 A組35例中央性前置胎盤剖宮產行傳統的手術切口，30例行子宮下段橫切口，因無法避開胎盤組織，均“開窗打洞”切開胎盤小葉取出胎兒，5例行患者宮體部古典式剖宮產，以上兩種方法均視為傳統手術方法為對照組。B組35例中央性前置胎盤剖宮產胎盤邊緣切口患者為觀察組，進腹后仔細觸摸宮體、子宮下段以及宮內口，明確胎盤附著位置、走向以及胎盤邊緣附著走行，在胎盤邊緣稍上方切開子宮肌層，提起切緣，破膜吸凈羊水后，沿著胎盤邊緣的走行延長子宮切口約10cm，分娩胎兒。兩組均在娩出胎兒剝離胎盤后常規采用子宮按摩，采用縮宮素針20U宮體注射，卡前列甲酯栓2片舌下含服、鈣劑、卡前列氨酊三醇針250μg宮體多點注射等方法促進子宮復舊。未奏效者采用局部8字縫合法，宮腔紗布填塞法，結扎雙側子宮動脈法、B-Lynch縫合法等方法止血。兩組子宮切口的縫合均采取間斷縫合加連續鎖扣縫合加固一道的縫合方式。進行胎盤邊緣切口方式與傳統術式中的出血量、手術時間、術后并發癥、術后子宮恢復情況的探討。

1.3統計學方法 采用SPSS18.0統計軟件包。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者一般情況 見表1。

表1　兩組患者一般情況比較分析（±s）

表1　兩組患者一般情況比較分析（±s）

胎位不正（n）觀察組30±931±7201527325對照組32±732±5181729333 t或χ21.0380.6880.2300.2300.3570.2150.565 P值0.3030.4940.6310.6310.5500.6430.452年齡（年）孕周（w）胎盤附著前壁（n）胎盤附著后壁（n）瘢痕子宮（n）人流史（n）

2.2兩組患者術中出血、手術時間及術后恢復、新生兒Apagar評分比較 見表2。

表2　兩組患者術中出血、手術時間及術后恢復、新生兒Apagar評分比較（±s）

表2　兩組患者術中出血、手術時間及術后恢復、新生兒Apagar評分比較（±s）

新生兒Apgar評分觀察組352±18742±2611359.6±3.2對照組507±22361±3423318.1±2.7 t或χ23.1512.6250.3481.0010.0112.119 P值0.0020.0110.5560.3170.9510.038術中出血量（ml）手術時間（min）切口感染（n）子宮切除（n）子宮復舊良好（n）

3　討論

據報道亞洲地區前置胎盤的發生率為0.3%～0.5%，并呈逐年上升趨勢［2］。在前置胎盤患者中，CCP所占比例為32.7%～67%，CCP與孕產婦病死率、產褥感染和早產及圍生兒死亡有密切關系［3］。CCP傳統的手術方式包括子宮下段橫切口和“古典式”宮體部剖宮產，子宮下段橫切口，常無法避開胎盤組織，術中切開胎盤小葉“開窗打洞”娩出胎兒，這種手術方式對術者要求高，在胎兒娩出前即有較大量的出血，有研究表明因子宮切口不能避開胎盤，必須“打洞”穿過胎盤組織取胎時，娩出胎兒前出血量已＞400ml，總出血量明顯大于非“打洞”者［4］。如胎兒娩出困難，胎盤提前剝離可引起新生兒嚴重貧血和窒息?！肮诺涫健弊訉m體部剖宮產術術中縱行切開子宮體部娩出胎兒，可以避開胎盤組織，順利娩出胎兒，但手術創面大，縫合要求高，愈合困難，?？梢鹦g中大出血和術后子宮恢復不良等并發癥。胎盤邊緣切口是在術前對胎盤位置的準確定位之后，切口選擇是盡量靠近胎盤邊緣原則［5］，劉正平等［3］依據胎盤主要附著于子宮后壁、后側壁、前側壁和前壁的不同狀態，將其分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ種類型，依據術前所設計的“阿氏線”作為手術切口，并稱之為“阿氏切口”，即為胎盤邊緣切口。研究表明此種切口可避免胎盤中央，切開胎盤小葉，引起胎兒娩出前的母兒嚴重失血，減少術中出血和降低新生兒窒息發生率。

本資料結果顯示胎盤邊緣切口明顯優于傳統切口，其術中的出血量明顯少于傳統切口，手術時間較后者明顯縮短，可減少產婦貧血、失血性休克和感染的發生率。觀察組由于采用胎盤邊緣切口，避免了胎兒娩出前的失血和胎兒娩出困難，故新生兒娩出后的1分鐘 Apgar評分亦明顯高于對照組，降低了新生兒窒息率。

1 謝幸,茍文麗.婦產科學.北京,人民衛生出版社,2013.126～129.

2 Hung TH,Hsieh CC,Hsu JJ,et al.Risk factors for placente previa in an asian population .Int JGynecol Obestet,2007,97（1）：26～30.

3 劉正平,郭曉玲, 劉雁,等.關于中央性前置胎盤的分類及其臨床意義的探討.中國婦幼保健,2008,23（28）：3964～3965.

4 賀晶,梁琤.前置胎盤附著位置與剖宮產子宮切口選擇.中國實用婦科與產科雜志,2011,27（6）：411～413.

5 胡路琴,劉正平,劉雁.兇險型前置胎盤剖宮產術中采用胎盤邊緣切口的26例臨床分析.現代婦產科進展,2013,25（8）：685～686.

323000 浙江省麗水市婦幼保健院