保守性病灶切除術聯合藥物及曼月樂環治療子宮腺肌病的療效探討

沈芳華

保守性病灶切除術聯合藥物及曼月樂環治療子宮腺肌病的療效探討

沈芳華

目的 探討使用藥物聯合曼月樂環鞏固子宮腺肌病病灶切除術的手術療效。方法 選取20例局限型子宮腺肌病患者，進行保守性子宮腺肌瘤病灶切除術，術后用諾雷德或者米非司酮治療3個月，之后再放置曼月樂環，隨訪其痛經、月經量改變等臨床癥狀，B超監測隨訪子宮體積大小以及檢測CA125等資料。結果 術后16例痛經患者均有不同程度的緩解，且隨訪至今痛經癥狀無反復；術后患者子宮體積較術前明顯縮小（P＜0.01），術后3～24個月子宮體積較術后1個月無明顯增大（P＞0.05）。手術后患者癌抗原125（CA125）水平較術前明顯下降（P＜0.01），術后3～24個月CA125水平較術后1個月無明顯升高（P＞0.05）。結論 藥物聯合曼月樂環可鞏固子宮腺肌病病灶切除術的療效，是子宮腺肌病的一種有效治療方法。

子宮腺肌病 保守性手術 曼月樂 諾雷德 米非司酮

子宮腺肌病是臨床上一種婦科常見病，多發于育齡期經產婦，約50%的此類患者合并子宮肌瘤，約15%合并子宮內膜異位癥。臨床上表現為經量增多、經期延長及進行性加重的痛經等癥狀。其發生率為8.8%～31%［1］。子宮腺肌病根據病理類型分為局限性和彌漫型兩種，全子宮切除術可達到根治目的，但越來越多的患者要求保留子宮。單純的保守性手術療效欠佳，藥物治療停藥后復發率極高［2］。保守性手術聯合藥物治療在停藥后復發率亦極高，因此為鞏固保守性手術的療效，作者選取20例局限型子宮腺肌病患者，保守性病灶切除術后聯合藥物治療3個月，再放置曼月樂環進行長期輔助治療，觀察其效果，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 選取自2010年10月至2013年9月在本院要求保留子宮而行保守性病灶切除術的20例局限型子宮腺肌病患者。年齡29～46歲，平均（38.32±4.99）歲。體重指數16.36～27.55，平均（22.43±2.87）。均為已育婦女，平均孕次（2.11±0.81）次；平均產次（1.11±0.32）次。其中10例行腹腔鏡手術，10例行開腹手術。所有患者近期無激素使用史，無高血壓、糖尿病等，肝腎功能、凝血功能正常，術后均通過病理檢查確診。臨床表現：痛經者16例（原發性痛經3例、繼發性痛經13例），輕度痛經9例、中度痛經4例、重度痛經3例，進行性加重痛經8例。痛經時間0.5～6年，平均（3.6±1.91）年。經量經期異常者9例，經量增多者4例，經期延長者7例（其中2例同時有經量增多）；慢性盆腔痛者4例。其中合并子宮肌瘤者7例，合并卵巢內膜樣囊腫者5例。

1.2手術方法包括腹腔鏡手術及開腹手術。腹腔鏡手術采用電刀橫向U形切除腺肌癥病灶，切至接近子宮粘膜層，在保證內膜完整性的前提下盡可能切除全部病灶，電凝凝固止血后連續縫合包埋創面并修復子宮。開腹手術則將子宮提至腹腔的切口外，逐層切除病灶直至接近子宮內膜，不切開內膜，連續縫合切口并修復子宮。合并子宮肌瘤時同時行肌瘤剝除術。合并卵巢巧克力囊腫同時行囊腫剝除術，有盆腔粘連者同時行粘連松解術。

1.3術后輔助治療 術后建議患者使用諾雷德治療3個月，其中7例患者拒絕使用諾雷德，故予以口服米非司酮，術后3d開始口服米非司酮12.5mg/d，連續服用3個月。采用諾雷德治療的患者，術后5 d內第1次肌注諾雷德3.6mg，注射1次/28d，共3次，用藥期間觀察有無潮熱、盜汗、陰道干澀、性欲減低、情緒波動等低雌激素癥狀。所有患者經藥物治療3個月后均放置曼月樂環，曼月樂環由德國拜耳醫藥保健有限公司提供，服用米非司酮者放置時間為停藥后第1次月經干凈后3～7d，注射諾雷德者用藥后28d放置曼月樂環。

1.4觀察指標及隨訪 臨床觀察指標：（1）疼痛的主觀評價： 采用視覺模擬評分法（VAS評分：0分代表無痛，1分代表最輕微的疼痛，10分代表最嚴重的疼痛）進行疼痛評分。（2）經期及月經量的改變：使用同一品牌及型號的衛生巾，按照統一標準更換，按使用衛生巾的數量來計算月經量。記錄月經卡，觀察經期的改變。（3）進行癌抗原125（CA125）、血尿常規、肝功能的檢測，CA125＞35IU/ml為陽性診斷標準。（4）子宮體積的檢測：進行陰道B超檢查，按橢圓體體積計算公式（0.5236*abc）計算子宮體積（abc分別表示子宮在三維界面中三個切面的直徑值）。（5）隨訪時間：術后3個月內隨訪1次/月，之后隨訪1次/3個月。

1.5統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料采用（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1術后癥狀改善情況 20例患者手術均獲成功，術中無明顯并發癥出現。切除腺肌癥的病灶范圍（2cm×3cm）～（9cm×8cm）。所有病例均隨訪至2014年3月底。隨訪6～42個月，平均（19±11.04）個月，隨訪滿12個月者14例，滿18個月者11例，滿24個月者6例，滿36 個月者3例。術后16例患者痛經均有不同程度緩解。術后輕度痛經者2例，中度痛經者1例。且隨訪至今痛經癥狀無反復；4例合并經量過多者中，2例術后月經量恢復至正常水平，2例量仍較多，但較前略減少；放置曼月樂環后月經量均得到有效的控制，僅1例患者月經量稍偏多。7例合并經期延長者中，4例治療后月經量恢復至正常水平，另外3例患者在曼月樂環放置后經期亦恢復至正常水平，其中2例患者放置曼月樂環后月經量較正常偏少，月經改善率為100%。4例合并慢性盆腔痛者經治療后均緩解。2.2 手術前后各時間點子宮體積和CA125的變化，見表1。

表1　手術前后各時間點子宮體積和CA125的變化對比（±s）

表1　手術前后各時間點子宮體積和CA125的變化對比（±s）

時間n子宮體積（cm2）P值CA125陽性率（%）P值術后1個月2080.26±36.45＜0.0165＜0.001術前20139.52±61.02＜0.00110＜0.001藥物治療后3個月2079.99±35.300.85900.244放環后3個月2080.58±38.260.57050.500放環后9個月1482.80±41.810.8757.10.635放環后15個月1184.41±41.720.33300.409放環后21個月669.70±17.560.7530）0.585

2.3不同手術方式及不同藥物治療的療效對比 開腹手術（10例）及腹腔鏡手術（10例）在時間上及出血量上差異均無統計學意義（P＞0.05）。對比諾雷德組（13例）和米非司酮組（7例）：手術后兩組患者痛經程度均得到較大的改善，兩組間無明顯差異（P＞0.05），子宮體積術后均比術前明顯縮小，兩組間縮小的程度無明顯差異（P＞0.05）。

3　討論

子宮腺肌病的治療比較困難，藥物治療僅能起到暫緩癥狀的作用，停藥后癥狀依然存在。全子宮切除是根治子宮腺肌病的最主要方法，如今現代醫療模式已經發生轉變，應根據患者的年齡、癥狀和生育要求以及自身的需求進行綜合考慮。子宮切除術適用于年齡較大，有嚴重痛經癥狀或者月經量較多而難以控制，并且無保留子宮需求的患者。對于有保留子宮需求的輕型患者，可選擇應用曼月樂環；對于有保留子宮需求的中重型患者，較好的方法是采用保守性手術即子宮腺肌瘤病灶切除［3］。

單純保守性病灶切除術后療效不夠持久且復發率較高，故術后聯合藥物治療是目前的主流治療方式。目前藥物治療主要包括兩大類：GnRHa類如諾雷德及19-去甲睪酮的衍生物如米非司酮［4，5］。術后用藥可起到殺滅殘留病灶的作用，可保證術后療效的穩定。但藥物治療過程中均會出現一系列不良反應，使其應用受到一定限制，多限于短期應用，停藥后易復發。本資料中為鞏固延長手術治療效果，在術后藥物治療3個月后放置曼月樂環進行長期輔助維持治療，以期達到延緩復發，甚至治愈的目的。

曼月樂環，是宮內節育器與口服避孕藥高效特點的結合，其每天向宮內定量釋放左炔諾孕酮，持續5年。左炔諾孕酮具有局部孕激素效應，發揮強力拮抗內膜增生，導致子宮內膜變薄并呈蛻膜樣改變，月經量減少，同時異位的子宮內膜亦發生相應的改變，導致異位灶出血減少，疼痛減輕［6］。本資料顯示，術后3個月子宮傷口基本愈合，可放置曼月樂環。所有患者在接受保守性病灶切除術后，痛經得到明顯改善，子宮體積明顯縮小，術后藥物治療后再用曼月樂鞏固治療，隨訪均未見痛經復發，子宮體積無明顯增大，收到了良好的效果。可見曼月樂環有助于控制疾病進展，達到延緩復發甚至治愈的目的。

血清CA125可能是一個較有意義的指標，大部分子宮腺肌病的患者CA125水平呈輕度升高。本組資料顯示有13例（65%）患者合并CA125水平的升高，陽性率較目前報道的數值偏低。術后隨訪CA125水平有助于監測疾病的復發情況。但由于其陽性率偏低，因此仍需結合患者癥狀以及B超監測子宮體積大小進行綜合判斷。

1 Kim MD, Won JW, Lee DY, et al. Uterine artery emblization for adenomyosis without fibroids. Clinical Radiology, 2004, 59（3）： 520～526.

2 Catenacci M, Sastry S, Falcone T. Laparoscopic surgery for endometriosis. Clinical Obstetrics Gynecology, 2009, 52（3）： 351～361.

3 李彩萍, 劉潤萍. 腹腔鏡下子宮腺肌病病灶U形切除術68 例報告. 腹腔鏡外科雜志, 2012, 17（3）： 165～168.

4 李金芯, 洛若愚, 廖仕翀, 等. 病灶切除術聯合藥物治療子宮腺肌病89例臨床分析. 實用婦產科雜志, 2011, 27（3）： 207～211.

5 賈君容, 溫容, 賈云宵. 子宮內膜異位癥術后小劑量米非司酮輔助治療臨床分析. 中國婦幼保健, 2008, 21（23）： 2960～2961.

6 Crosiqnani PG, Luciano A, Ray A, et al. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Human Reproduction, 2006, 21（1）：248～256.

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