雙側切口入路治療復雜性脛骨平臺骨折臨床分析

章中良　胡海軍　范天宏　何丹軍

雙側切口入路治療復雜性脛骨平臺骨折臨床分析

章中良胡海軍范天宏何丹軍

目的 探討雙側切口入路在復雜脛骨平臺骨折手術治療中的應用及臨床效果。方法 回顧性分析2009年7月至2012年11月手術治療的64例復雜脛骨平臺骨折患者臨床資料，按患者手術方式分為雙側切口入路組及前正中切口入路組，比較兩組患者術中情況，術后并發癥及膝關節功能恢復情況。結果 兩組患者手術時間無顯著差別，雙側切口入路組術中出血量多于前正中切口入路組，雙側切口組入路術后并發癥發生率低于前正中切口組，兩組術后12個月膝關節功能優良率無顯著差異。結論 雙側切口入路治療復雜脛骨平臺骨折有利于減少術后并發癥，促進術后膝關節功能的恢復，可依據個人的技術能力在臨床中應用。

雙側切口入路 前正中切口入路 復雜脛骨平臺骨折

1　臨床資料

1.1一般資料 選擇本院2009年7月至2012年11月手術治療的64例復雜脛骨平臺骨折患者臨床資料，并排除既往合并膝關節功能障礙、下肢骨關節疾病，骨質疏松、肌肉及神經系統疾病，服用免疫抑制藥物以及影響骨愈合藥物患者，患者入選后按手術方式分為雙側切口入路組及前正中切口入路組。雙側切口入路組患者31例中男19例，女12例；年齡22～59歲，平均（39.26±13.6）歲。其中開放性骨折3例，閉合性骨折28例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型13例。前正中切口組患者33例中男20例，女13例；年齡24～55歲，平均（38.74±12.9）歲。其中開放性骨折4例、閉合性骨折29例。骨折Schatzker分型V型18例、VI型15例。兩組患者性別、年齡、骨折類型，骨折分型等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2治療方法 （1）基礎治療：患者入院后常規X線檢查及CT骨關節三維重建，評估脛骨平臺骨折分型及嚴重程度，患者臥床，適度采用脫水藥物，閉合性骨折患者軟組織腫脹緩解后手術治療，開放性骨折患者急癥手術治療。（2）前正中切口入路骨折復位內固定：手術麻醉方式采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，術中采用前正中單直切口或Y型切口，髕上2cm經髕骨正中、脛骨結節止點至脛骨干前嵴，內側髁骨折剝離器鈍性分離至脛骨內側髁后緣，依據脛骨平臺骨折部位切開關節囊，暴露觀察關節面，關節面塌陷者撬撥關節面復位后采用鋼板固定，外側髁骨折自切口外側分離皮瓣至外側髁，切開外側髁的肌肉附著點，切開冠狀韌帶，撬撥骨折部位，整復關節面至平整后采用解剖鋼板固定，合并后方脛骨平臺骨折患者，可行脛骨平臺外側切開，顯露骨折部位，術中依據患者術前檢查結果探查半月板及交叉韌帶，撬撥關節面平整，骨折部位撬撥復位不滿意者可采用自體骨移植復位，克氏針固定，C臂X線機檢測，復位滿意后采用L型解剖鋼板或高爾夫鋼板固定后放置引流管，縫合切口。（3）雙側切口入路骨折復位內固定：手術麻醉方式采用全身麻醉或連續硬膜外麻醉，術中采用前外側切口聯合內側切口入路，依據脛骨平臺損傷部位確定內外側切口長度，外側切口切開后，暴露切開外側髁肌肉附著點，內側髁切口切開部分內側髁肌肉附著點，剝離部分骨折部位骨膜，顯露脛骨平臺骨折部位，依據骨折情況切開關節囊，探查半月板，觀察關節內韌帶及關節面損傷情況，撬撥關節面平整，克氏針固定，C臂X線機檢測復位滿意后采用解剖鋼板固定，放置切口引流管，縫合切口。

1.3術后處理 患者術后常規給予抗菌藥預防感染、脫水藥物減輕組織腫脹，術后采用石膏外固定6周，術后1～3d開始術肢主動肌肉收縮、臨近關節活動以及被動功能鍛煉，術后6周依據患者骨折愈合情況開始負重關節功能鍛煉，依據關節功能恢復情況確定功能鍛煉時間。

1.4療效評估 觀察兩組患者術中情況，術后恢復情況及術后并發癥發生情況，術后規律隨訪，12個月后評估兩組患者膝關節功能恢復情況，患者膝關節功能評估采用HSS評分系統評價［3］，從膝關節功能、肌力、關節活動角度、疼痛程度依據關節屈曲畸形程度等幾個方面綜合評分，評分＜60為差，60～80為可，＞80為良，＞90為優。

1.5統計學方法 采用SPSS 11.5統計軟件。計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術中情況 兩組手術時間差異無統計學意義（P＞0.05），術中出血量雙側切口入路組高于前正中切口入路組（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術中情況比較（±s）

表1　兩組患者術中情況比較（±s）

組別n手術時間（min）術中出血量（ml）雙側切口入路組31114±12.4249±36.2前正中切口入路組33109±18.6212±47.6 t值0.1767.213 P值0.6590.002

2.2兩組患者術后并發癥發生情況 前正中切口入路組患者發生切口皮緣壞死1例、切口感染2例，并發癥發生率為9.0%，雙側切口入路組無術后并發癥發生，前正中切口入路組并發癥發生率高于雙側切口入路組（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者術后并發癥發生情況比較（n）

2.3兩組患者膝關節功能恢復情況 見表3。

表3　兩組患者術后膝關節功能恢復情況（n）

3　討論

脛骨平臺骨折是膝關節創傷的常見類型之一，多由于交通暴力傷所致，脛骨平臺骨折傷情多較為復雜，其中Schatzker分型V型和VI型骨折的骨折線分布復雜，骨折關節面常明顯塌陷，而且多伴有膝關節的韌帶等輔助結構的損傷［4］，因此臨床治療頗為復雜。脛骨平臺骨折治療不僅要恢復骨折部位的解剖關系，而且恢復關節面的平整以及維持關節面及骨折部位的力學穩定更為重要，如此才能保證術后關節功能得到良好的恢復。

手術內固定是脛骨平臺骨折的主要治療手段，雖然部分損傷較輕的脛骨平臺骨折能夠通過關節鏡等微創手術方式獲得良好的手術效果，但是對于Schatzker分型V型和VI型骨折，關節鏡手術顯然不能滿足手術需要，切開復位內固定是目前臨床采用的主要方式，脛骨平臺骨折的切開復位內固定手術入路有多種方式，如單側切口入路、前正中切口入路以及雙側切口入路等［4，5］，雖然手術入路方式不同，但是最終目的均是在減少附加損傷的基礎上，盡可能的修復膝關節的損傷結構，恢復脛骨平臺的解剖與力學關系，但是不同的手術切口入路對于術中損傷的暴露以及術后膝關節功能的恢復均存在一定的影響。本資料結果顯示，采用雙側切口入路及前正中切口入路均能較好的完成手術操作，但是雙側切口入路的術中出血量高于前正中切口組，可能與雙側切口入路的切口位置血管網豐富有關。前正中切口入路組術后切口并發癥的發生率高于雙側切口組，前正中切口入路組暴露術野時主要在骨膜外剝離，有助于皮瓣血運的保護［6，7］，但是如果剝離層次不當，則對皮瓣的血運破壞亦較大，且當術野暴露困難再加做切口上端的Y型切口（如切口夾角過大或過小），則可能引起皮瓣尖端的血運障礙，甚至發生皮瓣壞死。雙側切口能夠相對減少皮瓣的剝離范圍，保護皮瓣的血運，同時對于不同部位的脛骨平臺骨折均有良好的顯露作用［8］，能夠對內外踝的骨折在直視下進行良好的復位固定，而且對于關節周圍的組織亦具有良好的保護作用，同時前外側組織能夠滿足覆蓋鋼板的需要，聯合采用前外側及后內側切口，亦能夠保證皮橋的血運，避免過度剝離對組織及血運的損傷［9］，有利于術后的恢復。

兩組患者術后12個月的關節功能評價優良率無顯著差異，患者術后膝關節功能的恢復營養因素較多，不僅與手術入路、固定等手術操作有關，術后的康復訓練對關節功能的恢復尤為重要，兩組患者均在術后早期開始被動及主動關節功能的康復訓練，遵循“早練習、晚負重”的原則，盡早開始膝關節無負重運動，適度的應力能夠加速關節骨折部位的愈合，同時減少關節周圍組織及韌帶的攣縮，避免關節僵直及粘連，促進術后關節功能的恢復。

綜上所述，雙側切口入路治療復雜脛骨平臺骨折，能夠充分暴露術野，滿足術中骨折復位及固定的需要，能夠減少術后并發癥的發生，術后患者膝關節功能能夠獲得良好的恢復，臨床醫生可依據個人經驗在治療脛骨平臺骨折時采用。

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5 徐云欽,李強,申屠剛,等. 復雜脛骨平臺骨折手術時機與手術方式選擇及療效分析.中國骨與關節損傷雜志,2013,28（4）：320～323.

6 陶建軍,施俊.經膝關節正中切口雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折. 湖北醫藥學院學報,2010,29（6）：566～567.

7 鐘仕久.膝前正中切口雙側鋼板內固定治療復雜性脛骨平臺骨折臨床探討.四川醫學,2010,31（3）：355～357.

8 徐云欽,李強,申屠剛,等. 復雜脛骨平臺骨折手術治療的病例對照研究. 中國骨傷,2013,26（1）：65～70.

9 藍耿亮,譚仁林,王照卿.后外側切口加內側切口入路手術治療三踝骨折.廣西醫科大學學報,2013,30（4）：624～625.

Objective To investigate appling and clinical effect of bilateral approach on operation for complex fracture of tibial plateau. Methods Clinical date of 64 cases patienst who taken operations for complex fracture of tibial plateau from July 2009 to Nov 2012 was analyzed with retrospective way，patients were divided into bilateral approach groups and middle approach groups according to modus operandi，and condition in operation， complication after operations and function of knee joint were contrasted between two groups.Results Time of operation was identical in two groups，volume of blood lossing was more in bilateral approach groups than middle approach groups，rate of complication was lower in bilateral approach groups than middle approach groups， fi neness rate of knee joint function was identical between bilateral approach groups and middle approach groups.Conclusion Bilateral approach was heipful for decreasing complication on complex fracture of tibial plateau，improving postoperative recovery of knee joint fuctions，and could be take according private skill in clinic.

Bilateral approach Middle approach Complex fracture of tibial plateau復雜脛骨平臺骨折是嚴重的骨折類型，多為高能量骨折，而且常伴有膝關節附屬結構的損傷，手術治療較為復雜，關節鏡等微創手術方式難以滿足治療需要，切開復位內固定恢復關節面的穩定和應力關系是最常用的手術方式，復雜脛骨平臺骨折手術具有多種入路方式，近年來各種手術入路方式的臨床效果的文獻報道存在較大的差異［1，2］。近年來本院對部分脛骨平臺骨折患者采用雙側切口入路切口復位內固定手術治療，取得了較好的臨床效果，現對臨床資料進行回顧性分析，報道如下。

311404 浙江省富陽市第二人民醫院