經腹腔鏡早期胃癌根治術對術后康復的影響

劉文飛　程亞軍　朱振新　顏榮林蔡清萍　楊德君

經腹腔鏡早期胃癌根治術對術后康復的影響

劉文飛程亞軍朱振新顏榮林★蔡清萍楊德君

目的 探討腹腔鏡胃癌根治術治療早期胃癌對患者術后恢復的影響。方法 將擬實施胃癌D2根治術的早期胃癌患者分為經腹腔鏡胃癌根治術組與開腹胃癌根治術組。兩組采取相同的術前準備，并于手術前和手術關腹后抽取患者外周靜脈血檢測血胰島素濃度、血糖濃度，并利用穩態模式評估法（HOMA）計算胰島素抵抗指數、胰島素敏感指數，同時對患者術后首次排氣時間，術后疼痛評估、術后并發癥、術后住院時間進行觀察。結果 自2010年9月至2012年3月間，腹腔鏡胃癌根治術組納入26例患者，開腹胃癌根治術組納入28例患者，經腹腔鏡組手術時間長于開腹組手術時間（P＜0.05）；術前兩組患者的血糖、胰島素濃度、胰島素抵抗（IR）指數、胰島素敏感指數差異均無統計學意義；術后腹腔鏡組血糖濃度、血胰島素濃度和IR指數均低于開腹組（P＜0.05），而胰島素敏感指數高于開腹組（P＜0.05）；兩組患者術后并發癥、術后疼痛評估、術后住院時間均未見明顯差異（P＞0.05）。結論 對于早期胃癌患者實施經腹腔鏡胃癌根治術，可有效地改善術后胰島素抵抗程度，但患者的康復速度并未得到改善。

腹腔鏡 早期胃癌 根治術 胰島素抵抗

在我國胃癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一［1］，至今胃切除術仍是早期胃癌最有效的治療措施。但侵入性胃切除術會導致胰島素抵抗（IR）短暫發生［2］。而侵入性創傷導致的內分泌和代謝的應激反應可導致術后恢復時間的明顯延長［3］。而與傳統開腹胃癌根治術相比，經腹腔鏡胃癌根治術具有創傷小、應激反應小等優點，研究表明，早期腹腔鏡胃癌根治術可獲得與傳統開腹手術相當的效果，但是其療效還有待驗證［4］。作者經腹腔鏡胃癌根治術與傳統開腹胃癌根治術治療早期胃癌對術后IR及術后恢復的相應指標進行觀察。報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 自2010年9月至2012年3月間，共有94例術前確診為早期胃癌（cT1N0M0）的患者在本科行胃癌根治術，其中61例患者被納入本隨機對照試驗。在該61例患者中，2例因發現遠處轉移、3例因中轉開腹、2例因術中輸血而被剔除。最終腹腔鏡胃癌根治術組共有26例入組，傳統開腹胃癌根治術組28例入組。兩組患者術前均常規禁食12h、禁飲8h，并進行其他相同的常規術前準備；手術均由同一組醫師完成；術中均輸注不含糖及胰島素的液體；術后常規使用PCIA鎮痛。入選標準：術前經胃鏡病理檢測證實為胃癌，同時經超聲內鏡診斷、上腹部CT及其他術前相關檢查診斷為早期胃癌（cT1N0M0），擬行胃癌根治術的患者。入組前均取得醫院倫理委員會及患者或家屬的知情同意。排除標準：年齡＜20 歲或＞75歲者；原發性糖尿病或其他內分泌系統疾病者；肥胖（BMI＞30）或嚴重營養不良（BMI＜15）者；合并腦、心、肺、肝、腎等重要器官疾病者；術前行放、化療及其他抗腫瘤治療者；術前、術中接受輸血治療者；術中發現遠處轉移，或無法手術切除者；WBC＜4. 0×109/L或＞10. 0×109/L，Plt＜100. 0×109/L，Hb＜110 g/L，或伴肝腎功異常者；Karnofsky評分＜80分者。

表1　病人一般資料

1.2檢測方法 于手術前1天空腹和手術關腹后立即抽取患者外周靜脈血，使用全自動生化分析儀檢測血糖濃度，使用Elecsys全自動電化學發光免疫分析儀檢測血清胰島素水平。使用穩態模式評估法（HOMA）指數計算公式：（1）IR指數=血糖濃度（mmol/L）×胰島素濃度（mIU/L）/22.5；（2）胰島素敏感指數=1/［血糖濃度（mmol/L）的常用對數+胰島素濃度（mIU/ L）的常用對數］。

1.3觀察指標 （1）術后排氣時間。（2）術后疼痛評估：于術后24、48h采用視覺模擬評分法（VAS），0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛。（3）術后并發癥。（4）術后住院時間，出院標準為恢復正常半流飲食，且24h內無明顯不適主訴。

1.4統計學方法 采用SPSS11.5統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料統計分析采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術前后兩組患者血糖、血胰島素和HOMA的變化 見表1。

表1　手術前后兩組患者血糖、血胰島素和HOMA的變化（±s）

表1　手術前后兩組患者血糖、血胰島素和HOMA的變化（±s）

注：與開腹組術后比較，*P＜0.05

腔鏡組開腹組術前術后術前術后血糖（mmol/L）4.8±0.56.2±0.6*4.6±0.68.0±0.8血胰島素（mIU/L）11.4±1.838.6±3.4*10.9±1.947.5±3.8 IR指數2.4±0.410.6±1.5*2.2±0.517.0±2.3胰島素敏感指數0.58±0.030.42±0.01*0.60±0.030.39±0.01

2.2其他指標 （1）術后排氣時間：腔鏡組為（3.7±0.7）d，開腹組為（3.9±1.2）d，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（2）術后并發癥：腔鏡組3例（肺部感染、吻合口瘺、尿潴留各1例）；開腹手術組4例（切口感染、肺部感染、尿路感染、尿潴留各1例）。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）腔鏡組術后24h、48h疼痛VAS評分分別為（3.0±1.5）和（2.3±1.3）；開腹組術后24h、48h疼痛VAS評分分別為（3.1±1.7）和（2.3±1.3）。兩組比較差異無統計學意義（P＞0. 05）。（4）術后住院時間腔鏡組為（9.0±1.2）d，開腹組為（9.3±1.1）d。兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3　討論

兩組患者性別、年齡、手術方式等情況均未見明顯差異（P＞0.05），經腹腔鏡組手術時間顯著長于開腹組手術時間（P＜0.05）。傳統的開腹胃癌根治術可導致較為嚴重的術后IR，并由此繼發感染、心腦血管功能障礙以及其它器官功能障礙，增加了術后并發癥和病死率［5］。外科手術創傷引起的應激反應，可導致患者高血糖高分解的代謝狀態和自身蛋白降解的增加，干擾術后恢復過程［6，7］，延長術后恢復時間，同時這亦是術后胰島素抵抗狀態的特征［8］。術后IR常與手術創傷大小密切相關，經歷較大的腹部手術之后，患者術后IR可持續2周左右［9］。本研究證實，常規開腹胃癌D2根治術作為上腹部大手術之一，可導致較為嚴重的術后IR的發生。因此，如何減輕術后IR成為臨床醫生面臨的重要問題之一。目前預防術后IR主要有幾種方法：（1）術前口服碳水化合物［10］。（2）硬膜外鎮痛的應用［11］。（3）禁食方式的改變［12］等。微創手術因其可有效減小手術創傷，亦被認為可有效預防術后IR的發生［13］。

腹腔鏡下胃癌根治術對于進展期胃癌的遠期治療效果尚不明確，作者嚴格選取早期胃癌患者作為入組對象，觀察腹腔鏡下胃癌D2根治術對術后IR的影響。作者檢測術前空腹與術后即時血糖與胰島素水平，雖然兩組術前血糖和胰島素水平無顯著性差異，但術后腔鏡組血糖水平與胰島素水平均顯著低于開腹組；而通過計算發現，術前上述兩項指標在兩組間均未見明顯差異。術后這兩項指標無論是腔鏡組還是開腹組，與術前比較均有顯著性差異，說明無論是腔鏡組，還是開腹組，均有術后IR的發生。而腔鏡組術后IR指數顯著低于開腹組，胰島素敏感指數顯著高于開腹組，說明早期胃癌患者實行腔鏡胃癌根治手術后術后IR顯著減輕。

為研究腔鏡組術后IR的改善是否與術后疼痛相關，本研究對兩組術后硬膜外自控鎮痛（PCEA）鎮痛效果進行了觀察，兩組間術后VAS評分未見顯著性差異，實施腔鏡胃癌根治術后患者疼痛無明顯減輕。本研究中，由于兩組均采取相同的術前準備，術后觀察兩組并發癥發生率無明顯差異，患者首次排氣時間和出院時間亦無顯著差異，患者術后恢復時間無明顯縮短，與Cao SG等研究結論相反［14］。雖然腔鏡術后的IR明顯小于開腹組，但是術后患者恢復指標并未改善，作者認為有以下原因引起：（1）腔鏡術中使用的正壓氣腹（PPP）增加了腹腔內的壓力，影響胃腸的蠕動同時亦影響肝腎的血流灌注，影響術后肝腎功能的恢復，從而影響到患者的恢復，這與Bickel A等［15］

研究PPP對肝腎功能的影響相符。（2）腔鏡手術時間（189.5±23.5）min明顯長于開腹組手術時間（149±43）min，手術時間的延長影響了患者恢復，在手術時間延長的同時，患者的麻醉時間亦相應延長，術后麻醉藥的蓄積可影響術后呼吸、循環、消化等功能。（3）由于氣腹機的使用使腔鏡組的術中體溫明顯低于開腹組的術中體溫，而低體溫可增加傷口感染率［16］，這也可能是本資料并發癥未減少的原因，低體溫能直接損害機體免疫功能，主要抑制中性粒細胞的氧化作用，并減少白細胞向感染部位移動；同時減少皮膚血流和氧供，抑制組織對氧的攝取，增加傷口的感染率，影響傷口愈合，延長住院時間，同時低體溫影響患者的藥物代謝，使麻醉藥的代謝時間延長，延長患者蘇醒時間，影響患者的恢復。

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Objective Laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy treatment early gastric cancer patients to the influence of the postoperative recovery. Methods Early gastric cancer patients with D2 radical gastrectomy were divided into two groups： the laparoscopic group and open surgery group. Two groups take the same preoperative preparation，extracting patients peripheral venous blood to test blood insulin concentration before surgery and after surgical abdomen closed，blood glucose concentration，and the steady state model evaluation method（HOMA）calculation of insulin resistance index，insulin sensitive index，and at the same time，for the fi rst time to patients postoperative exhaust time，postoperative pain assessment，the postoperative complications，and the length of hospital stay were observed. Results from September 2010 to March 2012，laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy group included in 26 patients and open group included in 28 patients. The laparoscopic group operation time signifi cantly longer than open group（P＜0.05）；Two groups of patients with preoperative blood glucose，insulin concentration，IR，insulin sensitive index there are no signifi cant statistical difference，Postoperative cavity mirror group blood sugar concentration，blood insulin concentrations and IR index are lower than laparotomy group（P＜0.05），and insulin sensitive index is higher than laparotomy group（P＜0.05）；there were no signifi cant differences about postoperative complications and postoperative pain assessment，postoperative hospital stay（P＞0.05）.Conclusion After laparoscopic gastric cancer radical gastrectomy，it can effectively ameliorate the insulin resistance degree，reduce patients blood sugar level，But the recovery of patients did not improve.

Laparoscopy Early gastric carcinoma Radical resection

國家自然科學基金（81100629）；長征醫院青年啟動基金（2011CZQN10）

200003上海長征醫院胃腸外科