頸椎過伸性損傷的早期手術治療

邵強　方斌　余建　蔡飛龍　黃軼鋒　王勇剛

頸椎過伸性損傷的早期手術治療

邵強方斌余建蔡飛龍黃軼鋒王勇剛

目的 探討早期手術治療在頸椎過伸性損傷治療中的臨床效果。方法 選取 2005年 12月至 2013年1月治療的48例過伸性頸椎頸髓損傷患者，對35例接受手術治療的病例資料進行回顧性分析。結果 經6.5～18個月（平均12.5個月）的隨訪，所有病例均獲得骨性愈合。神經功能按Frankel分級：術前A級2例、B級6例、C級22例、D級5例；術后A級1例、B級4例、C級5例、D級10例、E級15例。結論 頸椎過伸性損傷早期手術治療可獲得良好的臨床效果。

過伸性損傷 頸椎 手術

頸椎過伸頸髓損傷是一種常見的頸椎損傷，隨著MRI檢查的逐漸普及對頸椎過伸性損傷認識亦逐漸加深。文獻報道過伸性頸椎損傷占頸椎損傷的35%～60%［1］，有學者認為頸椎過伸性損傷多見于＞50歲的中老年人［2］。過伸性頸椎損傷患者遭受暴力程度不同，可引起不同程度的頸脊髓損傷，輕者可無明顯神經癥狀，重者可導致肢體癱瘓，甚至危及生命。現回顧性分析2005年12月至2013年1月本院收治48例過伸性頸椎頸髓損傷患者的臨床資料，報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 本文48例患者中男39例，女9例；年齡27～77歲，其中＜45歲18例，≥45歲30 例。病程：0.5h～2d。致傷原因：平地跌倒，頭面部撞擊物體10例；高處跌落，頭面部撞物體致傷18例；汽車肇事如緊急剎車，或汽車撞擊驟停，額面部撞擊物體17例；體育運動傷3例；其中有明顯顏面部撞擊者32例。按 ASIA Frankel分級：A 級3例、B 級6例、C 級24 例、D 級15例，其中D級中8例癥狀輕微，僅單側或雙側上肢輕度感覺障礙或痛覺過敏，無運動障礙。

1.2影像學資料 本組病例均行頸椎正側位 X 線片及MRI 檢查，18例同時行CT檢查。X 線、CT提示：頸椎存在不同程度退變22例，無明顯骨質增生、頸椎生理弧度改變、韌帶鈣化、椎間隙變狹26例；其中存在頸椎不穩定5例，存在椎體前方三角形小骨片4例，有椎前軟組織陰影增寬5例，后縱韌帶骨化1例。MRI主要表現有椎體前方、側后小關節間不同程度的出血、水腫信號改變；脊髓內出血、水腫的損傷性改變；椎間盤、黃韌帶、后縱韌帶突入椎管壓迫脊髓以及頸椎輕度移位不穩定的影像學改變等。其中單節段椎間盤突出16例，2～3節段椎間盤突出14例，4個節段椎間盤突出1例；合并后韌帶骨化1例；合并黃韌帶增厚3例；T1T2脊髓內信號改變30例；椎前有條狀信號改變25例；表現為椎間盤水平損傷5例；頸椎輕度移位6例；合并椎體后方軟組織信號改變13例。

1.3治療方法 確診為頸椎過伸性損傷患者入院后均行頸托固定，外傷后 8h 內入院者給予甲強龍沖擊治療。其中Frankel 分級D級中 10例（包括8例D級癥狀輕微者）、C級2例、A級1例選擇非手術治療或轉至外院治療，其余病例均根據影像資料選擇減壓、融合節段及前后位手術入路方式。行頸前路椎間盤切除或椎體次切、減壓并取三面皮質髂骨或加鈦網植骨、前路鋼板固定28例，單純后路切除病變節段全椎板、植骨加側塊釘棒內固定5例，前路減壓植骨內固定后再行后路固定2例。術后常規頸托固定3個月，常規圍手術期抗生素、激素、神經營養藥應用。術后24h后開始行四肢主動與被動訓練，并定期行X線或加CT、MRI復查。

2　結果

本組接受手術治療共35例，均進行6.5～18個月的隨訪，平均隨訪12.5個月，所有病例均獲得骨性愈合。術前與術后末次隨訪神經功能按Frankel分級：術前A級2例、B級6例、C級22例、D級5例。術后A級1例、B級4例、C級5例、D級10例、E級15例。（附圖1、2）。

圖1　頸椎過伸性損傷患者DRMR片

圖2　頸椎過伸性損傷患者DRMR片

3　討論

過伸性頸椎脊髓損傷系指外力造成頸椎過度向后伸展而引起的一系列較有特征的頸椎骨關節、韌帶及椎間盤與脊髓的損傷，過伸性頸椎損傷依暴力的大小不同依次傷及前縱韌帶、椎間盤、脊髓及后部附件結構。外力以頸椎后柱為支點，其最大受力點為頸椎椎間盤及前縱韌帶，當頸椎遭受超過生理極限的外力后，使上位椎體向后移位，下位椎體相對向前移位并同時損傷頸椎間盤，而頸髓可因頸椎間盤損傷向后方突出或被椎體后緣、黃韌帶皺褶相互擠壓，造成以頸脊髓中央管為中心的損傷，亦可因頸椎間盤突出后壓迫脊髓前動脈或溝動脈致頸髓前角、灰質聯合部缺血、缺氧而損傷。頸椎退變或發育性頸椎管狹窄者可因其椎管內儲備間隙（容積）減小，輕微的過伸外力即可導致本病。本組中提示中老年患者多由較輕的外力造成，所占比例較高（30/48），而青年患者多由較嚴重的外力所致，相對較少（18/48），可見本病的發生于中老年與青年患者存在不同的病理基礎。

對伴有明顯的頸椎骨折脫位的過伸性損傷的外科手術干預毋庸質疑，但對未見明顯骨折脫位的頸椎過伸損傷的外科干預存在爭議，此類患者在早期治療過程中，有限的神經功能恢復會干擾醫師和患者的判斷力，從而喪失了手術的最佳時機。Chenetal等［3］研究發現，急性頸脊髓損傷后，盡早手術減壓是拯救瀕臨缺血壞死的脊髓神經組織、最大限度恢復神經功能的關鍵。李雷等［4］認為如果條件允許，急性頸髓損傷手術急診應在24h內盡早進行，如＞24 h，可考慮先

防治其并發癥，手術可延至1周后進行。楊建東等［5］對 53 例頸脊髓損傷患者對比、觀察發現，隨時間延長神經功能恢復相差不大，即脊髓傷后1～3d內手術與3～7d內手術， 其遠期神經功能恢復相似。考慮到3～7d內為創傷反應的高峰期，手術并發癥多，如不能在脊髓傷后3d內手術，建議在1周左右手術，并不影響其遠期效果。賈連順等［6］認為頸脊髓損傷最佳手術時機為傷后3d內。如喪失此最佳時機，頸椎損傷后3～7d是機體應激反應最強烈的階段，此時手術的并發癥和病死率較高，屬于頸椎外傷手術的危險期。本組患者在24h內手術2例，＞7d手術5例，其余均在≤7d手術。作者認為雖然頸椎過伸性損傷越早減壓其治療效果越好，但該病的發生多見于老年人，且多數患者存在合并傷或原有較多的基礎性疾病，在機體應激反應最強烈的階段進行手術，在目前的醫療環境下，應慎重選擇。

本組病例中，影像學上的確可見不同程度的頸椎退變性改變。但對此類患者具體采取何種手術方式最為合理，目前尚無統一標準。由于頸椎過伸性損傷大部分存在急性頸椎間盤突出，傷后幾乎均存在來自脊髓前方的壓迫，前路減壓、植骨內固定可直接、徹底解除壓迫，切除增生的骨贅、退變突出的髓核、骨化的后縱韌帶，又較多因素干擾損傷節段的脊髓，當防止加重脊髓損傷；同時立即恢復頸椎的前、中柱的高度和穩定性。因此，對于過伸性頸椎頸髓損傷患者，前路手術有其獨特的優點，達到解除頸髓壓迫、減緩頸髓的繼發性損害，并重建頸椎的穩定性的目的。田紀偉等［7］通過比較后認為，前路減壓內固定是過伸性頸椎脊髓損傷首選的手術方式。何仿等［8］對47例患者行頸前路組、后路組、前后聯合入路三種手術方式，進行療效回顧性分析，認為前路減壓內固定是過伸性頸椎頸髓損傷首選的手術方式，后路是輔助的手術方法，而前后聯合入路減壓最為徹底，但聯合入路手術創傷大、技術要求高、風險大、手術時間長，不能作為過伸性頸椎頸髓損傷的常規術式，應謹慎選用。本組行前路手術28例、單純后路治療5例，前后路聯合治療2例。經隨訪，其神經功能均得到了不同程度的恢復。對于脊髓前方有三個節段以上壓迫、連續性后縱韌帶骨化或合并有多節段黃韌帶增厚者，單純前路無法進行較徹底的減壓，后路或前后路聯合手術可獲較為滿意的結果。

1 賈連順.對過伸性頸脊髓損傷的再認識.中華外科雜志,2007,45（6）：363～365.

2 Ziofel B,Buz S,Hullmeine D,et al.Traumatic transection of the aorta and thoracic spinal cord injury without radiographic abnormality in an aduit patient.J Endovasc Ther,2010,17（1）：131～136.

3 Chen IH, Vasvada A, PanjabiM M. Kinematics of the cervical spine canal：changeswith sagittalplane loads. JSpinalDisord,1994,7（2）： 93～101.

4 李雷,白倫浩,王歡,等.不同時期手術對急性頸髓損傷療效的影響.中國醫科大學學報,2004,33（4）：365.

5 楊建東,馮新民,蔣百川,等.頸脊髓損傷后外科干預時機的選擇.中國骨與關節損傷雜志,2010,25（5）：388～390.

6 賈連順,葉添文.頸椎損傷治療的現代概念.中華創傷雜志,2004,20（4）： 195～197.

7 田紀偉,袁文.頸椎過伸性損傷的手術方式探討.中華醫學雜志,2006,92（27）：1885.

8 何仿,茍三懷,馬騁,等.過伸性頸椎頸髓損傷的手術入路療效比較.中華創傷骨科雜志, 2006,8（2）：139～142.

Objective To investigate the clinical effect of early surgery in the treatment of cervical hyperextension injury.Method 48 cases of cervical hyperextension injury from 2005 December to 2013 January in our hospital，of which 35 patients underwent operation treatment ，were retrospectively analyzed. Result After 6.5-18 months（average 12.5 months）follow-up，all cases obtained bone healing. The postoperative neurological function by Frankel classifi cation are as follows： 1 cases of Grade A， 4 cases of grade B， 5 cases of grade C， 10 cases of grade E， and 15cases of grade D， compared with 2 cases of Grade A， 6 cases of grade B， 22 cases of grade C， 5 cases of grade D pre-operatively. Conclusion Early surgery in patients with cervical hyperextension injury can achieve good clinical effect.

Hyperextension injury Cervical Surgery

·基礎研究·

312030 浙江省紹興市中心醫院骨一科