前置胎盤并胎盤植入對母嬰結局的影響及危險因素分析

李洪梅

[摘要] 目的 分析前置胎盤并胎盤植入對母嬰結局的影響，并探討前置胎盤并胎盤植入的危險因素。 方法 將155例前置胎盤患者依據合并胎盤植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤并胎盤植入患者，對照組為124例前置胎盤未合并胎盤植入患者。對兩組母嬰結局進行統計和分析，并對前置胎盤并胎盤植入的危險因素進行分析。 結果 觀察組產后出血率、子宮切除率分別為58.1%、19.4%，均顯著高于對照組的36.8%、4.0%（P=0.034、0.008）。觀察組嬰兒早產率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對照組的30.6%、18.5%（P=0.012、0.042）。單因素分析結果顯示，不同產次（χ2=11.989，P=0.001）、剖宮產史（χ2=17.774，P=0.000）、流產史（χ2=4.899，P=0.027）、前置胎盤類型（χ2=14.270，P=0.001）者，前置胎盤并胎盤植入發生率不同。Logistic回歸分析顯示，產次（P=0.000、OR=6.942、95%CI：2.483～16.172）、剖宮產史（P=0.000、OR=5.317、95%CI：1.028～10.946）、流產史（P=0.000、OR=16.847、95%CI：4.973～58.348）、前置胎盤類型（P=0.000、OR=10.761、95%CI：3.641～18.034）為前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素。 結論 前置胎盤并胎盤植入可引起產后出血、早產、新生兒窒息，并增大了產婦子宮切除的概率。多產次、多剖宮產史、多流產次、中央性前置胎盤是前置胎盤患者出現胎盤植入的危險因素。

[關鍵詞] 前置胎盤；胎盤植入；危險因素；母嬰結局

[中圖分類號] R714.462 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）09（b）-0070-04

胎盤植入臨床指由患者蛻膜組織缺失，胎盤絨毛組織出現粘連、甚至入侵并刺穿子宮肌層而引起的一種胎盤病理狀態，常并發于前置胎盤患者[1-2]。前置胎盤并胎盤植入為產婦妊娠期少見且嚴重的并發癥，可引起產婦在分娩前后發生大出血，一旦出血不能控制，需切除子宮，情況嚴重時危及母嬰生命，嚴重影響患者的心理、生理健康[3-4]。當前，隨著計劃外妊娠的增多、剖宮產率的增大、產婦生育年齡的升高等，前置胎盤并胎盤植入的發生率顯著升高。前置胎盤并胎盤植入可引起產后出血、早產、新生兒窒息，并增大了產婦子宮切除的概率。臨床研究顯示，年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等在一定程度上對前置胎盤患者出現胎盤植入均有一定的影響。因此，探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，并探討其發病的危險因素，制訂有效的預防措施，對前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。基于此，本文回顧性分析了山東省泰安市新汶礦業集團中心醫院（以下簡稱“我院”）155例前置胎盤患者的臨床資料，分析了31例前置胎盤并胎盤植入患者母嬰結局，并探討了前置胎盤患者發生胎盤植入的危險因素，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年1月～2014年12月在我院分娩的14 062例單胎產婦的臨床資料，其中前置胎盤患者155例，依據合并胎盤植入與否分為兩組，其中觀察組為31例前置胎盤并胎盤植入患者，年齡23～40歲，產前孕齡（37.1±4.5）周，孕次（2.52±1.43）次。對照組為124例前置胎盤未合并胎盤植入患者，年齡22～40歲，產前孕齡（36.9±4.2）周，孕次（2.43±1.68）次。排除多胎產婦、并發嚴重其他嚴重疾病、資料不全者。兩組患者年齡、孕齡、孕次比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2診斷標準

前置胎盤[5]：經產前超聲、分娩中證實，胎盤的下緣達到甚至覆蓋子宮頸內口。胎盤植入[6]：①超聲檢查結果顯示胎盤后的間隙消失，且患者子宮-膀胱出現血管異常連接。②分娩時，患者胎盤不能自行剝離，徒手剝離可見胎盤組織和子宮壁粘連。③粘連部位組織病理檢查結果確診。

1.3 方法

組成3人小組，查閱產婦病歷。設計危險因素調查表，對前置胎盤產婦的資料進行統計，包括：年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等。收集的指標先進行單因素分析，并將有明顯差異的危險因素指標進行Logistic回歸分析。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s），組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析使用Logistic回歸分析；以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦結局比較

觀察組產后出血率、子宮切除率均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P=0.034、0.008）。兩組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P=0.334）。見表1。

2.2 兩組嬰兒結局比較

觀察組嬰兒早產率和新生兒窒息率顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P=0.012、0.042）。兩組嬰兒1 min Apgar評分比較，差異無統計學意義（P=0.663）。見表2。

2.3 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析

前置胎盤患者胎盤植入的危險因素單因素分析發現，不同產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型的前置胎盤患者胎盤植入的發生率不同，差異均有統計學意義（P=0.001、0.000、0.027、0.001）。見表3。

2.4 前置胎盤患者胎盤植入的危險因素Logistic回歸分析

對前置胎盤患者胎盤植入危險因素進行了Logistic回歸分析發現，產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型為前置胎盤并胎盤植入的獨立危險因素（均P=0.000）。見表4。

3討論

前置胎盤臨床指胎盤附著在患者子宮下段處，甚至胎盤的下緣覆蓋宮頸內口，位置低于胎先露部，多由人流、子宮畸形、宮腔內感染、多胎妊娠等因素引起，是患者妊娠晚期出血的主要原因[7-8]。前置胎盤發生后，患者子宮下段和宮頸被覆蓋處子宮肌層的彈性和收縮降低，不能有效對迫胎盤剝離后開放的血竇進行收縮壓迫，易引發生產后出血；合并胎盤植入后，患者胎盤絨毛會侵入甚至刺穿肌層組織，嚴重影響肌層的收縮功能，在進行剝離時，易起大出血[9-10]。當前，有統計數據顯示，胎盤前置合并胎盤植入的發病率是過去50年的10倍以上，由于該病預后效果差，且對母嬰影響很大，因此受到了臨床醫師和患者的廣泛關注。探討前置胎盤并胎盤植入對母嬰的影響，及其發病的危險因素，對于前置胎盤并胎盤植入的預防具有深遠的臨床意義。竇曉青[11]的研究發現，前置胎盤并胎盤植入患者產后出血率達到了56.0%。本研究結果也顯示，觀察組產后出血率（58.1%）顯著高于對照組的36.8%。患者臨床發生產后大出血時，先給予保守治療，一旦治療無效需及時給予子宮切除以挽救患者生命。多數前置胎盤患者出現產后出血時，給予保守治療即可控制出血，但合并胎盤植入后，保守治療效果很差，這也是前置胎盤并胎盤植入患者高產后子宮切除率的主要原因[12-13]。本組中，觀察子宮切除率為19.4%，顯著高于對照組的4.0%。王明等[14]的研究中，前置前置胎盤并胎盤植入患者子宮切除率為25.42%，與本組結果一致。前置胎盤并胎盤植入后，胎盤血供變差，會引起胎兒宮內窘迫，并易造成早產和感染[15]。Yeniel等[16]的研究發現，前置胎盤產婦早產率顯著增大，且胎兒體重較低。本組中，觀察組嬰兒早產率和新生兒窒息率分別為54.8%、35.5%，顯著高于對照組的30.6%、18.5%。結果提示，前置胎盤本身就嚴重影響胎兒健康，合并胎盤植入后，對胎兒的影響更大。鑒于前置胎盤并胎盤植入的高危險性，醫師應給予高度的重視，早期對前置胎盤產婦進行診斷非常重要。

當前，前置胎盤尤其是合并胎盤植入的發病機制尚不明確，很多因素都對該疾病的發生有著影響，因此，深入探討前置胎盤并胎盤植入的危險因素，對早期進行防治具有深遠意義。患者年齡、孕次、孕齡、產次、剖宮產史、流產次數、前置胎盤類型、分娩方式、產后出血量、有無合并胎盤植入、母嬰結局等臨床資料都在一定程度上對前置胎盤患者出現胎盤植入概率有一定的影響。本研究對前置胎盤患者發生胎盤植入的危險因素進行了探討，單因素和Logistic回歸分析結果顯示：產次、剖宮產史、流產史、前置胎盤類型為前置胎盤患者發生胎盤植入的危險因素。剖宮產史是前置胎盤患者出現胎盤植入的高危因素，剖宮產后患者切口處子宮內膜組織易發生異常生長，甚至出現炎性反應，并易造成蛻膜血管的損傷，進而發生子宮瘢痕，當再次受孕時，胚胎受壓迫出現著床位置下移，出現胎盤剝離、肌層薄弱等，增大了胎盤絨毛穿透子宮肌層的概率。有研究顯示[17]，產婦經剖宮產后再次懷孕者，發生前置胎盤的概率隨剖宮產次數的增加而提升，發生前置胎盤并胎盤植入的概率也顯著增大，1次剖宮產產婦發生前置胎盤并胎盤植入的概率為11%～27%，而超過4次剖宮產產婦發生前置胎盤并胎盤植入的概率達到了67%。李青等[18]對17例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析，發現前置胎盤并胎盤植入與剖宮產史、產次、流產史密切相關，其中0、1、≥2次剖宮產史前置胎盤產婦出現胎盤植入的概率為6.5%、42.1%、60.0%，可以看出剖宮產史產婦發生胎盤植入的概率顯著上升，并與剖宮產次數呈正相關。本研究對兩組患者首先進行了單因素分析，發現觀察組有剖宮產史患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic分析發現：剖宮產史是前置胎盤患者發生胎盤植入的獨立危險因素（OR=5.317，P=0.018）。產次多、流產史是前置胎盤患者出現胎盤植入的高危因素，這是由于流產和分娩都會造成患者子宮內膜和肌層出現局部損傷，引起內膜發生萎縮，再次懷孕時，內膜的增長受影響，導致子宮蛻膜血管生長出現缺陷，進而增加了前置胎盤和胎盤植入的概率。陳祿英等[19]在其研究中，對24例前置胎盤并胎盤植入患者進行了分析發現：前置胎盤并胎盤植入患者孕次為（3.2±1.2）次，顯著高于前置胎盤患者的（2.1±1.1）次；前置胎盤并胎盤植入患者≥3次流產史的比例為66.7%，顯著高于前置胎盤患者的24.7%，差異顯著。本組單因素分析發現：觀察組產次多、流產史患者比例均顯著高于對照組，進一步Logistic分析發現：產次多、流產史是患者發生胎盤植入的獨立危險因素（OR=6.942，P=0.000；OR=16.847，P=0.000）。前置胎盤類型是前置胎盤患者出現胎盤植入的高危因素，臨床研究顯示：中央性前置胎盤在子宮內壁上覆蓋的面積有限，易發生血供不足，從而造成胎盤侵入子宮肌層，以獲得足夠血供。竇曉青[11]通過分析25例前置胎盤并胎盤植入患者的資料，前置胎盤并胎盤植入患者中央性前置胎盤的比例為64.00%，顯著高于僅置胎盤患者的31.33%；邊緣性、部分性前置胎盤的比例（24.00%、12.00%）顯著性低于僅置胎盤患者（55.42%、13.25%）。Esakoff等[20]的研究發現多產、流產史等是前置胎盤發生胎盤植入的危險因素；Rosenberg等[21]的研究發現剖宮產史是前置胎盤發生胎盤植入的危險因素，胎盤植入的發生率隨剖宮產次數增加而增大。本組單因素分析發現：觀察組中央性前置胎盤患者比例明顯高于對照組，進一步Logistic回歸分析發現：中央性前置胎盤是患者發生胎盤植入的獨立危險因素（OR=10.761，P=0.000）。此外，本組研究發現前置胎盤患者年齡和孕齡并不是發生胎盤植入的危險因素。但魏琳琳等[22]通過對137例胎盤前置患者和24例合并胎盤植入患者的分析發現：胎盤前置并胎盤植入患者年齡為（29.06±5.23）歲，顯著高于僅胎盤前置患者的（26.98±4.89）歲；尤其是前置胎盤產婦年齡>35歲時，發生胎盤植入的概率較很大，而本研究發現年齡并不是前置胎盤發生胎盤植入的危險因素，分析原因：這可能是由于入選患者存在一定個體差異引起的。

綜上所述，前置胎盤并胎盤植入易引發產后出血、早產、新生兒窒息，并增大了產婦子宮切除的概率；多產次、多剖宮產史、多流產次、中央性前置胎盤是前置胎盤患者出現胎盤植入的危險因素。臨床上，應重視前置胎盤并胎盤植入的高危影響因素，做好預防工作，強化計劃生育宣教，指導女性進行正確避孕，降低女性宮腔操作，分娩前準確診斷，并及時處理以確保母兒的安全[23]。

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（收稿日期：2015-04-07 本文編輯：任 念）