醫院病歷檔案管理存在的問題及改進措施

張慶梅

摘 要：作為醫院整體管理工作中的基礎，檔案管理工作在醫院發展過程中發揮著不容小覷的作用。本文先對醫院檔案管理工作的現狀及其中的問題進行分析，然后針對各項問題提出相應的創新解決措施，以望能為相關人士提供有價值的參考。

關鍵詞：醫院；檔案管理；問題；改進措施

醫院的病歷檔案、病歷質量管理是醫院管理中一個不可或缺的重要組成部分，是提高醫學發展水平和提升疾病診治質量的核心之一，是醫院醫療活動的重要原始記錄，是醫療、教學、科研的第一手寶貴資料，為了更好的為醫患雙方服務，形成資源共享，是目前醫院病歷檔案整體管理水平提高發展的必然趨勢。

1 病歷檔案管理的重要作用

1.1病歷檔案是患者從入院到出院在醫院治療過程中的全部記錄，是治療過程中產生的真實記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實性、專業特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫療、教學、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時也是醫療糾紛中的重要法律依據。

1.2重視病歷檔案的形成以及管理，對提高醫院管理水平和醫療水平起到一定的作用。病歷檔案的重要作用病歷檔案在醫療、教學、科研方面起著重要的參考作用 病歷檔案是患者整個醫療過程中真實的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發生、發展、變化時期最豐富、最新鮮、最具體詳細的信息，臨床醫生可以查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過程及治療結果，因此它在醫療、教學、科研等方面有重要的參考價值。

2 醫院現階段病歷檔案管理存在的問題

2.1 舊觀念的影響

醫院領導對病歷檔案管理工作的重要性缺乏一定的認識。醫院領導過度強調主抓經濟效益，不斷提高醫療水平，卻忽略了病案管理存在的潛在價值，忽視了其在醫療、預防、科研、管理等方面的重要作用，忽視了其對可能產生的社會效益和經濟效益。總之，其對病案管理重要性的認識不夠，覺得病案管理工作沒有較高的技術含量，工作相對輕松，經濟效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和財力去系統管理。

2.2 管理模式手段落后

目前雖然許多醫院實現了微機管理病案，但微機的運用只是進行了一部分，重點統一了病案首頁的格式和信息，但是病案管理工作仍以手工為主。而對微機管理的其它功能諸如各種檢查報告單的查詢功能沒有充分開發和應用。

2.3 病案質量偏低

醫務人員對病案的重要性認識淡薄，意識不到其可能會在以后的醫療糾紛，科研管理等工作中提供重要的依據，所以在進行病案書寫時字跡潦草，應付了事，書寫內容不夠完整和準確。如：診斷依據不明確，時間記錄不完整，診斷術語不規范，查房記錄不詳細等等，這不僅可能會忽視患者的病情的轉變，耽誤患者的最佳治療時機，產生不良的副反應等，還可能為以后的醫患糾紛埋下隱患，影響病案的法律效力。

2.4 病歷檔案管理專業人員偏少

醫院的病案管理人員是從醫護人員調配過來的，而非專業病案管理工作人員，相對缺乏專業系統的病案管理知識，所以只能做一些基本的整理、編目、錄入等工作，而對更深層次的工作卻只能望而卻步，對病歷檔案如何適應新形勢下的變化進行改革缺乏思考。

2.5 法律意識不強

在實際工作中有少數醫護人員法律意識淡漠，缺乏自我保護意識，平時不注重學習，應該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不遵守規章制度，結果造成糾紛不能舉證，使自己醫院都處于被動的一面。

3 提高醫院病歷質量管理的措施

3.1 提高認識，加強領導

病歷檔案是醫院檔案中的重中之重，是患者最真實的記錄，反映了醫院醫療業務管理水平的高低，是為醫院解決醫療糾紛的法律證據，是臨床、考研的第一手資料，所以醫院領導一定要高度重視病歷檔案管理工作，加大基礎設施的投入，善病案管理的存儲空間，做到醫院的病歷檔案管理工作與時俱進，不斷創新。

3.2 加強病歷管理質量

醫院應制定病歷質量管理方案，加強健全質量管理人員，制定規章制度，工作流程，實行全面質量管理。強調醫護人員對病歷檔案的規范化書寫培訓，提高書寫水平。

3.3 加強隊伍建設，提高病歷檔案管理水平，將病案管理納入醫院檔案管理體系中

醫院病案室應配備懂業務、高素質的專職病歷檔案管理人員。有計劃的對病歷檔案管理人員進行培訓。培養一批既懂醫學專業又懂病案管理和計算機應用的復合型人才，使病案管理人員掌握病歷檔案管理的新理論、新技術、新方法。納入醫院檔案的管理體系， 真正做到統一管理，統一指導、統一保存、統一利用。可以運用先進的科學方法， 將醫院的病案室、統計室、圖書室、計算機網絡中心統一建成醫院的信息管理中心。通過對病案信息進行加工和整合，充分發揮病案的應用價值。

3.4 提高病歷檔案管理的服務職能

隨著病歷檔案使用的范圍逐漸擴大、需要量增多，要求改變現有服務方式，主動深入到醫療、教學和科研第一線，隨時掌握使用者對病案信息的需求，通過科學的管理方法，及時提供準確的病案資料，盡量滿足醫療、教學和科研的發展及廣大患者的需要，達到增加服務的針對性、便捷性和有效性。這樣，才能夠逐步縮小與發達國家在病案管理方面的差距，更好地和國際接軌，最終不斷適應現代醫療衛生事業的不斷發展和現代化建設的需要。

參考文獻

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