醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及改進(jìn)措施

張慶梅

摘 要：作為醫(yī)院整體管理工作中的基礎(chǔ)，檔案管理工作在醫(yī)院發(fā)展過程中發(fā)揮著不容小覷的作用。本文先對醫(yī)院檔案管理工作的現(xiàn)狀及其中的問題進(jìn)行分析，然后針對各項問題提出相應(yīng)的創(chuàng)新解決措施，以望能為相關(guān)人士提供有價值的參考。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院；檔案管理；問題；改進(jìn)措施

醫(yī)院的病歷檔案、病歷質(zhì)量管理是醫(yī)院管理中一個不可或缺的重要組成部分，是提高醫(yī)學(xué)發(fā)展水平和提升疾病診治質(zhì)量的核心之一，是醫(yī)院醫(yī)療活動的重要原始記錄，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的第一手寶貴資料，為了更好的為醫(yī)患雙方服務(wù)，形成資源共享，是目前醫(yī)院病歷檔案整體管理水平提高發(fā)展的必然趨勢。

1 病歷檔案管理的重要作用

1.1病歷檔案是患者從入院到出院在醫(yī)院治療過程中的全部記錄，是治療過程中產(chǎn)生的真實記錄。因此病歷檔案具有原始性、真實性、專業(yè)特殊性，能客觀、完整地記錄患者的病史、病情、診療、效果等，所以病歷檔案是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要參考資料，是患者終身檔案資料，同時也是醫(yī)療糾紛中的重要法律依據(jù)。

1.2重視病歷檔案的形成以及管理，對提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療水平起到一定的作用。病歷檔案的重要作用病歷檔案在醫(yī)療、教學(xué)、科研方面起著重要的參考作用 病歷檔案是患者整個醫(yī)療過程中真實的歷史記錄，它清晰地記錄了疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化時期最豐富、最新鮮、最具體詳細(xì)的信息，臨床醫(yī)生可以查閱歷史病歷檔案，了解各種疾病的治療過程及治療結(jié)果，因此它在醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面有重要的參考價值。

2 醫(yī)院現(xiàn)階段病歷檔案管理存在的問題

2.1 舊觀念的影響

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病歷檔案管理工作的重要性缺乏一定的認(rèn)識。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)過度強(qiáng)調(diào)主抓經(jīng)濟(jì)效益，不斷提高醫(yī)療水平，卻忽略了病案管理存在的潛在價值，忽視了其在醫(yī)療、預(yù)防、科研、管理等方面的重要作用，忽視了其對可能產(chǎn)生的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益。總之，其對病案管理重要性的認(rèn)識不夠，覺得病案管理工作沒有較高的技術(shù)含量，工作相對輕松，經(jīng)濟(jì)效益不高，就不愿意花大量的人力、物力和財力去系統(tǒng)管理。

2.2 管理模式手段落后

目前雖然許多醫(yī)院實現(xiàn)了微機(jī)管理病案，但微機(jī)的運用只是進(jìn)行了一部分，重點統(tǒng)一了病案首頁的格式和信息，但是病案管理工作仍以手工為主。而對微機(jī)管理的其它功能諸如各種檢查報告單的查詢功能沒有充分開發(fā)和應(yīng)用。

2.3 病案質(zhì)量偏低

醫(yī)務(wù)人員對病案的重要性認(rèn)識淡薄，意識不到其可能會在以后的醫(yī)療糾紛，科研管理等工作中提供重要的依據(jù)，所以在進(jìn)行病案書寫時字跡潦草，應(yīng)付了事，書寫內(nèi)容不夠完整和準(zhǔn)確。如：診斷依據(jù)不明確，時間記錄不完整，診斷術(shù)語不規(guī)范，查房記錄不詳細(xì)等等，這不僅可能會忽視患者的病情的轉(zhuǎn)變，耽誤患者的最佳治療時機(jī)，產(chǎn)生不良的副反應(yīng)等，還可能為以后的醫(yī)患糾紛埋下隱患，影響病案的法律效力。

2.4 病歷檔案管理專業(yè)人員偏少

醫(yī)院的病案管理人員是從醫(yī)護(hù)人員調(diào)配過來的，而非專業(yè)病案管理工作人員，相對缺乏專業(yè)系統(tǒng)的病案管理知識，所以只能做一些基本的整理、編目、錄入等工作，而對更深層次的工作卻只能望而卻步，對病歷檔案如何適應(yīng)新形勢下的變化進(jìn)行改革缺乏思考。

2.5 法律意識不強(qiáng)

在實際工作中有少數(shù)醫(yī)護(hù)人員法律意識淡漠，缺乏自我保護(hù)意識，平時不注重學(xué)習(xí)，應(yīng)該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不遵守規(guī)章制度，結(jié)果造成糾紛不能舉證，使自己醫(yī)院都處于被動的一面。

3 提高醫(yī)院病歷質(zhì)量管理的措施

3.1 提高認(rèn)識，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)

病歷檔案是醫(yī)院檔案中的重中之重，是患者最真實的記錄，反映了醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)管理水平的高低，是為醫(yī)院解決醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)，是臨床、考研的第一手資料，所以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)一定要高度重視病歷檔案管理工作，加大基礎(chǔ)設(shè)施的投入，善病案管理的存儲空間，做到醫(yī)院的病歷檔案管理工作與時俱進(jìn)，不斷創(chuàng)新。

3.2 加強(qiáng)病歷管理質(zhì)量

醫(yī)院應(yīng)制定病歷質(zhì)量管理方案，加強(qiáng)健全質(zhì)量管理人員，制定規(guī)章制度，工作流程，實行全面質(zhì)量管理。強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)人員對病歷檔案的規(guī)范化書寫培訓(xùn)，提高書寫水平。

3.3 加強(qiáng)隊伍建設(shè)，提高病歷檔案管理水平，將病案管理納入醫(yī)院檔案管理體系中

醫(yī)院病案室應(yīng)配備懂業(yè)務(wù)、高素質(zhì)的專職病歷檔案管理人員。有計劃的對病歷檔案管理人員進(jìn)行培訓(xùn)。培養(yǎng)一批既懂醫(yī)學(xué)專業(yè)又懂病案管理和計算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，使病案管理人員掌握病歷檔案管理的新理論、新技術(shù)、新方法。納入醫(yī)院檔案的管理體系， 真正做到統(tǒng)一管理，統(tǒng)一指導(dǎo)、統(tǒng)一保存、統(tǒng)一利用。可以運用先進(jìn)的科學(xué)方法， 將醫(yī)院的病案室、統(tǒng)計室、圖書室、計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)中心統(tǒng)一建成醫(yī)院的信息管理中心。通過對病案信息進(jìn)行加工和整合，充分發(fā)揮病案的應(yīng)用價值。

3.4 提高病歷檔案管理的服務(wù)職能

隨著病歷檔案使用的范圍逐漸擴(kuò)大、需要量增多，要求改變現(xiàn)有服務(wù)方式，主動深入到醫(yī)療、教學(xué)和科研第一線，隨時掌握使用者對病案信息的需求，通過科學(xué)的管理方法，及時提供準(zhǔn)確的病案資料，盡量滿足醫(yī)療、教學(xué)和科研的發(fā)展及廣大患者的需要，達(dá)到增加服務(wù)的針對性、便捷性和有效性。這樣，才能夠逐步縮小與發(fā)達(dá)國家在病案管理方面的差距，更好地和國際接軌，最終不斷適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和現(xiàn)代化建設(shè)的需要。

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