新農合單病種定額付費中的利益相關者分析*

薛秦香，蘇　敏，石福妹

（西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710061，qx_xue@mai1.xjtu.edu.cn）

·衛生政策倫理·

新農合單病種定額付費中的利益相關者分析*

薛秦香，蘇敏，石福妹**

（西安交通大學公共政策與管理學院，陜西 西安 710061，qx_xue@mai1.xjtu.edu.cn）

支付方式作為醫療服務交易市場中重要的制度安排之一，在醫療服務市場中起著舉足輕重的作用。以鎮安縣為研究對象，利用利益相關者理論，從主要利益相關者、關鍵利益相關者和權威利益相關者三個視角深入分析新農合單病種定額付費涉及的各方利益，并提出相應的政策建議。

新農合；單病種定額支付；主要利益相關者；關鍵利益相關者；權威利益相關者

1　單病種定額付費

單病種定額付費是指對某一單純性疾病費用進行測算的基礎上制定相應的支付標準，是患者從入院到最終達到臨床治愈標準出院的整個治療過程中所發生的各類就醫費用總和。患者在支付費用時，只有一項單病種的總費用。因此，無論患者的實際就醫費用是多少，都將按照單病種支付標準來付費。［1］已有研究表明，單病種定額付費有利于克服醫療服務提供方過度供給的弊端，減少藥品費用，降低醫療材料消耗，增加醫務人員的技術勞務價值，進而優化醫療費用的構成；［2］同時，單病種定額付費促使醫療服務提供方依據規范的標準進行診療，有利于提高醫療服務質量；［3］單病種定額付費可以降低就醫門檻，減輕患者的疾病經濟負擔，緩解醫患關系。［4］

2　利益相關者理論

利益相關者是指能影響組織目標實現或受這種實現影響的團體和個人。利益相關者理論最先應用于企業管理中，該理論認為職工、用戶、社區等其他利益相關者也應當同股東一樣追求企業利益的最大化。［5］目前該理論在衛生政策領域也得到了廣泛應用，主要用來分析衛生行政部門、醫療保險經辦機構、醫療機構及患者等各方利益主體的利益行為和關系。［6］

新農合支付方式改革旨在鼓勵醫院控制成本，降低醫療費用，有效利用醫療衛生資源，保障醫療服務質量，提高參合農民受益水平。在新農合支付方式的過程中也存在諸多利益相關者，主要為參合農民、醫療機構及醫務人員、衛生行政部門和新農合經辦中心。通過分析新農合支付方式改革中利益相關者的角色定位和利益訴求等可能影響政策制定過程的特征和能力，［7］從而優化支付方式，實現各方利益均衡。

陜西省鎮安縣于2003年實行新農合單病種定額付費制，是全國較早的試點縣，其改革措施比較典型。因此，本研究以鎮安縣新農合單病種定額付費為研究對象，結合利益相關者理論，從主要利益相關者、關鍵利益相關者和權威利益相關者三個視角進行分析，為建立利益平衡機制提供依據。

2.1主要利益相關者—參合農民

參合農民是單病種定額付費改革的主要受益者，具體表現為降低實際醫藥費用。［8］單病種定額付費是在患者開始治療前就明確治療費用，提高了醫療信息的透明度，可以有效控制醫療費用上漲，因此，參合農民持肯定的態度。［9］

從表1可以看出，鎮安縣2010年—2013年單病種平均住院費用基本持平，而非單病種定額付費的平均費用增長速度明顯高于單病種付費，且單病種付費的次均住院費用明顯低于非單病種付費，表明單病種定額付費有利于保障參合農民的利益。

表1　2010—2013年鎮安縣單病種、非單病種付費平均住院費用（元）［10］

2.2關鍵利益相關者—醫療機構及醫務人員

單病種定額付費要求同一病種在同一等級醫院（如鄉鎮衛生院、縣醫院）采取統一的收費標準，醫院對新農合規定的各單病種沒有以往的收入自主權。醫院要獲得治療的費用結余，與此同時不得降低服務質量，會迫使醫院規范其醫療行為，提高醫療技術水平、控制成本，提高效率及病床使用率，縮短平均住院日。

關鍵利益相關者主要包括鄉鎮衛生院和縣級醫療機構及其醫務人員。與未實行單病種支付前按項目支付方式相比，單病種有助于控制醫療費用過快增長，并且由于單病種定額支付方式的實施降低了病人住院“門檻費”，一定程度上減輕了病人的經濟負擔，使得住院人次有較大幅度的增長，醫院總業務收入及醫務人員的收入也會隨之增長。但由于鄉鎮衛生院與縣醫院的職能差異導致疾病的種類及嚴重程度等方面也存在差異，進而促使單病種住院人次在鄉鎮和縣級醫院所占住院總人次的比例不同。縣級醫院收治病人中病情更為復雜，一些病種、病情并不適宜單病種支付方式，在新農合單病種支付實際實施中也產生醫療風險和醫患矛盾等問題，需要政府和相關管理部門根據實際情況進行動態調整。

表2說明了鎮安縣鄉鎮衛生院和縣級醫療機構2010年—2013年單病種與非單病種住院人次的基本情況，鄉鎮衛生院的住院人次總體增加了55%，單病種住院人次占總住院人次的比重保持在86.25%～87.74%之間；縣級醫療機構的住院人次總體增加了47%，單病種住院人次占總住院人次的比重保持在61.44%～65.04%之間，均低于鄉鎮衛生院。

表2　2010—2013年鎮安縣縣鄉醫療機構住院人次（人次）［10］

2.3權威利益相關者—衛生行政部門和新農合經辦中心

衛生行政部門和新農合經辦中心在各利益相關者中處于領導地位，其主要職責在于規范與協調其他利益相關者的行為和利益。單病種定額付費制作為一種可以引導醫院主動控費的支付方式，能夠促進醫療資源及醫療服務的規范化以及標準化建設，規范醫療人員的診療行為，減少或避免誘導需求，因此衛生行政部門和新農合經辦中心持肯定及支持態度。

在新農合單病種定額付費改革的過程中，衛生行政部門和新農合經辦中心至少應該起到兩個方面的作用：首先，要平衡參合農民和醫療機構的利益，因為保障參合農民的利益是該支付方式改革的根本目的，而醫療機構的利益也不容忽視。如果醫療機構的利益得不到保障，會影響醫療服務的提供數量、質量，最終會使參合農民的利益受損。因此，必須實現二者利益的平衡。實行單病種定額付費后，鎮安縣在平衡參合農民和醫療機構的利益方面實現了較好的效果。其次，要確保新農合基金安全使用。單病種定額付費的病種數、定額標準、補償比例等都會影響新農合基金的使用。表3展示了鎮安縣鄉鎮衛生院和縣級醫療機構2010年—2013年的實際補償比情況，鄉鎮衛生院的實際補償比保持在77.64%～90.87%之間；縣級醫療機構的實際補償比保持在51.63%～60.53%之間，研究結果表明鎮安縣新農合單病種付費的支付水平較高，新農合基金得到了安全使用。

表3　2010—2013年鎮安縣縣鄉醫療機構實際補償比（%）［10］

3　各方利益均衡

通過對單病種定額付費改革的利益相關者的分析，筆者可以得出以下結論：

參合農民是單病種定額付費的主要受益者。但由于醫療信息的不對稱性，仍然處于弱勢地位。因此，需要進一步實行信息公開制度，保障參合農民在選擇醫療機構、預期治療費用上的權益，維護新農合支付方式改革的合理運行。

縣級醫療機構由于其住院病人病情較鄉鎮衛生院復雜，單病種定額支付的實施有一定的局限性。應該科學合理地制定單病種定額標準以及能夠根據實際需要進行動態調整，以保障醫院、醫生合理收益、促進醫療機構健康發展。此外，要充分調動、發揮縣鄉兩級醫療機構的主觀能動性，有效激勵醫務人員提高自身的醫療技術水平，規范醫療行為，避免醫療服務質量下降。

衛生行政部門和新農合經辦中心是單病種定額付費改革的主要推動力量，要深入推進改革的進行，需要分析構成參與者利益的影響因素，權衡各方利益，完善相關制度安排和法律規范，構建醫療信息交流平臺，加強監督與管理機制。

單病種定額付費制度作為預付制的一種，能夠控制醫療費用的過快增長，是目前我國新農合支付方式改革中主要推行的一種制度方式，但單一純粹的單病種付費模式會誘使利益相關者做出趨利行為，從而導致制度的不平衡，影響制度的持久運行。因此必須探討一種混合支付方式，吸取按項目付費、總額預付、按病種收費等各種支付方式的優勢，產生更有效的激勵與約束機制。［11］

［1］ 楊迎春，巢健茜.單病種付費與DRGs預付模式研究綜述［J］.中國衛生經濟，2008，（6）：66 _70.

［2］ 于是鵬，朱志忠.我院單病種費用控制初見成效［J］.中國衛生質量管理，2006，13（1）：40_42.

［3］ 尹愛田，錢東福.按病種付費方案的“費用控制策略”［J］.醫院領導決策參考，2006，（2）：34 _39.

［4］ 張冬梅.單病種服務限價初探［J］.衛生經濟研究，2000，（12）：24.

［5］ 弗里曼.戰略管理：利益相關者方法［M］.上海：上海譯文出版社，2006.

［6］ 龔舒琴，尹明芳.進一步完善醫保醫療費用支付方式的對策與措施研究［J］.中國衛生經濟，2004，23（4）：33_34.

［7］ Berger S，E1sner W.European contributions to evo1utionary institutiona1 economics：the cases of cumu1ative circu1ar causation（CCC）and open system approach（OSA）-Some Methodo1ogica1 and Po1icy Imp1ications［J］.Journa1 of Economic Issues，2007，41（2）：529-537.

［8］ 姚蘭，陳塤吹，劉運國，等.利用利益相關者理論分析我國農村醫療機構單病種定額付費［J］.中國醫院管理，2007，27（7）：22_24.

［9］ 王祿生.新型農村合作醫療支付方式改革試點研究報告［M］.北京：北京大學醫學出版社，2006.

［10］朗蕊.新型農村合作醫療單病種定額付費制參與主體利益分析——以陜西省鎮安縣為例［D］.西安：西北大學，2014.

［11］洪偉，尹文強，趙延奎，等.新型農村合作醫療制度利益相關者分析與評價［J］.中國衛生事業管理，2014，（6）：451_453.

〔修回日期 2015_09_03〕

〔編輯 吉鵬程〕

Stakeholder Analysis on the Quota Payment of Specific Diseases of New Rural Cooperative Medical System

XUE Qinxiang，SU Min，SHI Fumei
（School of Public Policy and Administration，Xi′an Jiaotong University，Xi′an 710061，China，E_mail：qx_xue@mail.xjtu.edu.cn）

Mode of payment，as one of the important system arrangement of the medica1 service market，p1ays an important ro1e in medica1 service market.Taking Zhen′an County as the research object，using the theory of stakeho1ders，this paper from the the perspectives of major stakeho1ders，key stakeho1ders and authority stakeho1der ana1yze new farming in quota payment of sing1e diseases invo1ving the interests of a11 parties，and put forward the corresponding po1icy recommendations.

New Rura1 Cooperative Medica1 System；Quota Payment of Specific Diseases；Major Stakeho1ders；Key Stakeho1ders；Authority Stakeho1ders

R197

A

1001_8565（2015）06_0902_03

陜西省社會科學基金項目（13Q089）

**通訊作者，E_mai1：sfm1989.ok@163.com

2015_06_27〕