分級診療不能僅靠價格杠桿

張楓逸

針對小醫院門可羅雀，大醫院人滿為患的尷尬現象，從2014年10月，浙江分批啟動全省分級診療試點。居民在看病就診時，須首先到當地基層醫療機構首診。將通過差異化設定不同等級醫療機構的報銷比例、起付標準、醫療服務價格，引導患者分流就診。

建立“小病在社區醫院，大病到大醫院”的分級診療模式，是新一輪醫改的重要內容。浙江、遼寧、四川等省都陸續推出分級診療方案，價格杠桿成為普遍措施。患者如果沒有經過首診、轉診流程而自行到上級或跨統籌區域醫院就診，醫保的報銷比例將比轉診病人下降10～20個百分點，甚至不排除不予報銷的情況。

近些年，實行城市居民醫保、農村新農合之后，看病難問題得到很大改觀，過去因為經濟原因，小病忍著，大病拖著，有意推遲治療、耽擱病情的現象明顯減少。但是“看病亂”的現象成為長期存在的醫療體制弊端。尤其是在大城市，老百姓生病了，不是先到社區診所，而是直奔最高端的三甲醫院。事實上，有調查顯示，到大醫院就診的病人中，70%都是普通疾病，在社區就能解決。大醫院用最優質、最稀缺的醫療資源，來對付大量的常見病和多發病，造成資源的嚴重浪費，也大大影響了診療秩序，加劇了“看病難”現象。這是大醫院人滿為患的一個重要原因。所以，推行分級診療制度，對方便普通患者就近就醫、避免基層醫療資源閑置均有現實意義。

通過差別化的醫療服務價格和醫保支付制度加以引導固然是一種手段，但還遠遠不夠。隨著人們收入水平的提高，價格杠桿的作用被大大弱化，多花點錢看病對于很多人來說也是可以接受的。大醫院和基層醫療機構的報銷比例差距過小，起不到多大作用；差距過大，又會有損醫療保障的公平公正。一些地方自行規定“越級診療不予報銷”，更是侵害了參保者的合法權益，有悖于醫保制度的初衷，值得商榷。

其實，大醫院的收費標準原本就比小醫院高。廣州媒體曾經做過一個調查，同樣是針灸，大醫院的收費貴過社區醫院三倍。再加上患者往返的交通費用，排隊掛號的時間成本，到大醫院看病的綜合成本遠遠高于社區醫院。即便如此，許多患者依然對大醫院趨之若鶩，對家門口的社區醫院不屑一顧。顯然，錢并不是關鍵問題。

真正阻礙分級診療的，首當其沖還是醫療資源分配不均。一直以來，我們國家的醫療衛生資源呈現倒金字塔結構，全國80%的醫療資源集中在大城市，集中在大醫院。相比之下，基層醫院和鄉鎮衛生院醫療水平低、設備少、優秀人才匱乏，無法贏得患者的信任。其次，公眾醫學常識缺乏也是重要因素。生了病，老百姓往往無法自行判斷病情大小，輕重緩急，又擔心到小醫院被誤診或延誤治療，索性直奔大醫院掛專家號。

分級診療不能僅靠價格杠桿，應該通過引導大醫院和社區醫院、鄉鎮衛生院建立醫聯體，開展技術合作、人才交流，切實提高基層醫療機構實力，重塑公眾對基層醫院的信心；同時，加大醫療衛生常識的宣傳普及，幫助群眾了解常見病、多發病的發病規律和防治手段，逐步養成小病進社區的意識，不再盲目選擇大醫院。