醫教協同深化臨床醫學人才培養的若干思考

汪玲

摘 要：本文分析了我國正在推進的“5+3”臨床醫學人才培養模式改革（統招生、同等學力和一體化）所面臨的難點問題和應對策略，并圍繞“5+3+X”試點、八年制培養模式、執業醫師考試分階段實證研究和臨床醫學學術學位研究生培養模式等醫學教育改革熱點問題進行了深入探討。

關鍵詞：醫教協同；臨床醫學；人才培養

2010年，上海市啟動“臨床醫學碩士專業學位教育與住院醫師規范化培訓結合的改革試驗”（即“5+3”模式）。2014年2月，國家衛計委、教育部等7部委在上海召開工作會議，發布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》。2014年6月，教育部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、國家發展改革委、財政部、人力資源社會保障部等六部門聯合印發《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》。

2014年11月27日，教育部、國家衛生計生委、國家中醫藥管理局在北京召開“醫教協同深化臨床醫學人才培養改革工作推進會”，明確了我國醫生培養的方向是構建以“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育或3年住院醫生規范化培訓）為主體的臨床醫學人才培養體系。

本文將以“5+3”臨床醫學人才培養模式為重點，圍繞醫教協同培養臨床醫學人才的有效途徑、熱點難點問題和應對策略展開討論。

一、醫教協同 全面推進“5+3”改革

《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》描述了“5+3”學位銜接方式，一類是“5+3”統招生（含“5+3”一體化），即“符合住院醫師規范化培訓管理要求，按照住院醫師規范化培訓標準內容進行培訓并考核合格的醫學碩士專業學位研究生，可取得《住院醫師規范化培訓合格證書》”；另一類是“5+3”同等學力，即“取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫師，可授予醫學碩士專業學位”。

1.“5+3”統招生

“5+3”統招是指5年臨床醫學本科生經全國統考，被錄取為3年臨床醫學碩士專業學位研究生，同時被衛生行業（醫院）認定為是參加住院醫師規范化培訓的住院醫師。“5+3”模式以培養合格臨床醫師為目標，因而研究生具有住院醫師“雙重身份”，在招生與招錄、培養與培訓、學歷學位授予與職業規培證書發放環節實現“三個結合”，合格畢業生可“四證合一”（執業醫師資格證、住院醫師規培合格證、碩士研究生畢業證和學位證）。

2010年以來上海市“5+3”模式實踐積累了豐富的成功經驗。一是在知識傳授方面，重點整合醫學基礎與臨床課程設置，建立“以能力為導向，以病例為基礎”的床旁教學，開展多層次以問題為基礎的學習和研討式循證醫學課程；二是在技能訓練方面，強化臨床實踐教學環節，對上海50家培訓醫院和300余個培訓基地，按照內科、外科等27個學科大類，完善導師帶教制度；三是在綜合素質方面，特別重視住院醫生職業操守、人文素養和溝通能力培養，使其善于溝通、關愛病人、尊重生命；四是在導師隊伍建設方面，依托基地對培訓醫院帶教教師，通過嚴格準入、嚴格培訓規程、加強激勵考核等，提升其責任意識和帶教質量。

2015年5月，國務院學位委員會發布《關于印發臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位研究生指導性培養方案的通知》，為“5+3”模式在全國范圍推進指明了方向。一是在報考條件方面，明確招生對象為符合醫師資格考試報考條件規定專業的應屆或往屆本科畢業生，已獲得住院醫師規范化培訓合格證書人員原則上不得報考臨床醫學碩士專業學位研究生；二是在臨床訓練方面，規定臨床能力訓練應在住院醫師規范化培訓基地進行，實際培訓時間不少于33個月。

目前，我國研究生和住院醫師培養經費分屬國家不同撥款渠道。臨床醫學專業學位研究生培養經費由政府教育部門按標準下撥到所在高校，住院醫師規培專項資金由中央財政按3萬元/人年下撥到國家級培訓基地（醫院）。比較分析發現，我國2015年招錄的“5+3”模式研究生絕大多數只是具有“規培臨床訓練”意義上的住院醫師“雙重身份”，在校期間享受研究生身份待遇，培訓基地可根據規培考核情況向其發放適當生活補助；而上海市“5+3”模式研究生是具有包括“規培臨床訓練和規培人事待遇”意義上的“雙重身份”，在校期間享受研究生和住院醫師的“雙重身份”人事待遇。

顯然，如果不是近年來國家層面大力推進“醫教協同”，研究生就不可能具有“規培臨床訓練”意義上的住院醫師“雙重身份”，也無法做到培養環節“三個結合”和畢業環節的“四證合一”。因此，在現階段我們必須承認“人事待遇”上的地區差異，而不是以此作為延緩 “5+3”模式改革進程的理由。

2.“5+3”同等學力

“5+3”同等學力是指將住院醫師規范化培訓與同等學力申請臨床醫學碩士專業學位工作有機銜接。5年臨床醫學本科生被招錄為國家級規范化培訓基地的住院醫師，同時也被教育行業（高校）認定為是具有研究生同等學力的在職人員。

1998年國務院學位委員會頒布的《臨床醫學專業學位試行辦法》規定，在職臨床醫師以研究生畢業同等學力申請臨床醫學碩士專業學位，需獲得醫學學士學位后，再從事臨床醫療工作至少3年，完成二級學科臨床能力訓練，結束住院醫師規范化培訓第一階段并通過考核。同時，申請人須通過在職人員以研究生畢業同等學力申請碩士學位外國語課程水平全國統一考試。

2014年以來，全國醫學專業學位教指委組織專家組開展了系列研究。2015年5月教育部印發《關于授予具有研究生畢業同等學力人員臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位的試行辦法》，為2016年我國“5+3”同等學力的推進奠定了政策基礎。重大政策突破體現在以下三個方面：一是申請資格，將“申請人為本科畢業后從事臨床醫療工作至少三年”，修改為“正在接受住院醫師規范化培訓的住院醫師或已獲得《住院醫師規范化培訓合格證書》的臨床醫師”；二是考試內容，以臨床專業知識及其實際運用為重點，組織同等學力人員申請臨床醫學、口腔醫學和中醫碩士專業學位外國語水平及學科綜合水平全國統一考試；三是臨床能力考核認定，申請人完成住院醫師規范化培訓并取得醫師資格證書和住院醫師規范化培訓合格證書，學位授予單位則認定其通過臨床能力考核。

3.“5+3”一體化

“5+3”一體化是指我國七年制臨床醫學教育的轉型調整，即5年本科階段合格者直接進入本校與住院醫師規范化培訓有機銜接的3年臨床醫學碩士專業學位研究生教育階段。

1988年我國試辦七年制醫學教育授予醫學碩士學位，2015年全國已有數十所醫學院校舉辦七年制醫學教育。在上海“5+3”模式的實踐中，同濟大學于2013年率先將七年制整體轉為“5+3”模式。2015年3月，教育部發布《關于做好七年制臨床醫學教育調整為“5+3”一體化人才培養改革工作的通知》，明確我國從2015年起，不再招收七年制臨床醫學專業學生，將七年制臨床醫學專業招生調整為臨床醫學專業（“5+3”一體化）。

目前“5+3”一體化存在主要問題是“招生計劃和學生學籍注冊管理”。根據調研結果和數據分析，政策建議如下：在招生計劃方面，醫學院校必須結合醫療衛生服務需求和學校實際情況，合理確定2015年以后的“5+3”一體化培養的年度招生計劃。因為教育部已經明確，自2015年起，七年制轉為“5+3”一體化的學校和專業范圍不再擴大，每校“5+3”一體化的臨床醫學專業、中醫學專業招生數量總和不超過150人，超過上述招生計劃錄取者錄取資格無效，不予注冊電子學籍。在學籍注冊方面，由于部分醫學院校2015年前七年制招生計劃大大超過150人，我們建議老人老辦法、新人新辦法：（1）2010年以前入學的七年制臨床醫學專業學生按原計劃培養畢業，學籍注冊延續原有模式；2010—2014年入學的七年制臨床醫學專業學生，根據學生意愿及各校實際情況，可以在完成第5年學習后頒發相應的學歷、學位證書轉入本校后3年的研究生教育階段，或者按原計劃培養畢業，研究生階段學籍注冊也應延續原有模式；（2）2015年以后“5+3”一體化學生的招生計劃和研究生階段學籍注冊，均必須嚴格按照教育部規定執行。

二、醫教協同 深入推進“5+3”改革

我國 “5+3”為主體的臨床醫學人才培養體系的深入推進，概括起來將涉及包括“5+3+X”試點、八年制培養模式、執業醫師考試和臨床醫學學術學位研究生培養模式等醫學教育改革的熱點問題。

1.“5+3+X”試點改革

《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》明確要在具備條件的地區或高等醫學院校，組織開展“5+3+X”（X為專科醫師規范化培訓或臨床醫學博士專業學位研究生教育所需年限）臨床醫學人才培養模式改革試點。

“5+3+X”試點改革既是“5+3”改革的深化，也是深入推進“5+3”改革的需要[1]。一方面，與住院醫師規范化培訓相銜接的是專科醫師規范化培訓，兩者共同構成了完整的畢業后醫學教育階段；另一方面，與臨床醫學專業碩士培養相銜接的是臨床醫學專業博士培養，并且專科醫師規范化培訓與臨床醫學專業博士的培養目標和臨床技能要求高度一致。

2013年上海市啟動專科醫師規范化培訓，2014年上海市將“5+3+X”列為和國家衛計委“共建”的重點工作之一。2014年《上海市臨床醫學博士專業學位教育與專科醫師規范化培訓銜接改革實施辦法》描述了兩類學位銜接方式，一類是統招“5+3+X”，即通過各高校組織的博士生入學考試錄取的臨床醫學博士專業學位研究生；另一類是同等學力“5+3+X”，即通過各高校資格審查的臨床醫學博士同等學力人員。2015年，上海市5所醫學院校將招收“5+3+X”100余名臨床博士生，其中統招“5+3+X”只有5名。

2012年起教育部、國家發改委在下達全國研究生招生計劃時，將博士招生計劃開始分為“學術學位”和“專業學位”。近年來，在學科建設和科研任務的壓力下，由于國家博士招生計劃控制，在具有臨床醫學專業學位博士授權點的部分高校開始不招或少招“統招”臨床博士MD，而將計劃用于學術博士PhD。與此同時，由于“同等學力”不占國家博士招生規模，在不招或少招“統招”臨床博士的同時，醫學院校轉向招收“同等學力”，有些甚至每年招收數百名此類臨床博士，其培養過程和專科醫師培訓沒有關聯，培養質量也缺乏有效監督。

由上可知，“5+3+X”試點改革遇到的主要問題為：一是試點高校統招“5+3+X”博士計劃不足；二是全國范圍臨床醫學博士同等學力培養質量堪憂。因此，我們建議“5+3+X”試點改革應當“多措并舉”：（1）在教育部批準開展“5+3+X”試點的高校，要拿出一定的臨床醫學專業學位博士計劃（教育部可按1：1配置博士計劃）；（2）在全國開展臨床醫學博士同等學力申請的高校，結合專業學位授權點專項評估工作，發現問題，監督整改，逐步轉型為同等學力“5+3+X”；（3）教育和衛生部門要“醫教協同”，加強臨床醫學博士專業學位授權點和專科醫師規范化培訓基地建設，并加強兩者之間的有機結合。目前，我國臨床醫學碩士專業學位授權單位有110個，而臨床醫學博士專業學位授權單位僅35個。

2. 八年制培養模式探索

我國 “5+3” 臨床醫學人才培養主體的確定，促進了七年制的“5+3”一體化轉型，也引發了對于八年制在校培養模式和畢業后醫學教育（住院醫師規培）的關注和討論。

我國的八年制教育起源于北京協和醫學院。2001年起，教育部批準北京大學等10余所高校試辦8年制醫學教育，授予醫學博士學位。

比較分析八年制在校培養模式不盡相同。如北京大學醫學部在后3年，按照住院醫師規范化培訓要求，著重強化醫學生臨床實踐能力培養；復旦大學是“2年通識教育+4年醫學教學+2年科研和臨床實踐）；浙江大學是“4年文理教育（竺可楨學院）+4年醫學教育（醫學院）”。

八年制畢業后醫學教育（住院醫師規培）也呈現出多元化特征。2010年起，復旦大學八年制醫學生畢業后在上海市需要參加1—2年的住院醫師規范化培訓；2015年7月，浙江大學推出面向八年制畢業生的《臨床醫學博士后培養方案》，在參加3年住院醫師規范化培訓期間，住宿、工齡、收入方面享受“博士后待遇”，科研教學能力培養方面也按照“博士后”的高標準嚴要求。