難治性產后出血介入治療臨床療效分析

熊美麗　朱寧湖　呂小燕

[摘要] 目的 探討介入治療對難治性產后出血的臨床療效及對保留子宮的意義。 方法 對該院于2010年1月—2014年1月收治的24例難治性產后出血患者，采用改良Seldinger技術經皮股動脈穿刺行子宮動脈插管并造影，觀察治療效果。 結果 23例止血成功并保留子宮，僅1例介入治療失敗后改行次全子宮切除術，手術成功率95.8%，手術時間（42.7±3.3）min，術后11例患者出現不同程度的臀部、會陰、大腿脹痛及無力現象，無嚴重術后并發癥發生。 結論 介入治療用于難治性產后出血的療效確切，具有手術時間短、術后恢復快、不良反應少的特點，是目前治療難治性產后出血的首先方案，值得在臨床上推廣和應用。

[關鍵詞] 難治性產后出血；介入治療；臨床療效

[中圖分類號] R 714.461 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0071-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of interventional treatment of intractable postpartum hemorrhage and its significance on the retention of the uterus. Methods In our hospital from 2010 january to 2014 january were treated 24 cases of intractable postpartum hemorrhage patients using modified Seldinger technique of percutaneous femoral artery puncture for uterine artery catheterization and angiography， observation of therapeutic effect. Results 23 cases of successful hemostasis and preservation of the uterus， and only 1 cases of interventional therapy after failure of diverted subtotal hysterectomy， the operation success rate was 95.8%， the operation time was （42.7±3.3） min， with varying degrees of buttocks， perineum， thighs pain and weakness of 11 patients， no serious postoperative complications. Conclusion The curative effect of interventional therapy for intractable postpartum hemorrhage is exact， short operation time， rapid postoperative recovery， fewer adverse reactions， is currently the treatment of intractable postpartum hemorrhage excellent scheme， worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Intractable postpartum hemorrhage； Interventional therapy； Clinical curative effect

難治性產后出血是指胎兒娩出24 h內或產褥期發生的嚴重而致命性的大出血，采取子宮收縮劑、 按摩子宮等保守治療均不能止血，必須采用外科手術治療，且出血量在1 000 mL以上或已導致凝血功能障礙（DIC）、多器官功能衰竭的疾病[1]。一旦出現，預后嚴重，往往危及產婦生命而被迫切除子宮。隨著介入治療的快速發展，子宮動脈栓塞治療產后出血的療效已經被臨床逐漸認可，與傳統的子宮切除方案相比，不但保留了產婦的再生育能力，也避免了子宮切除后所引發的相關并發癥[2]。該研究現就子宮動脈栓塞介入治療用于該院于2010年1月—2014年1月收治的24例難治性產后出血患者的臨床療效進行了回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象整群選取為2010年1月—2014年1月之間該院收治的24例難治性產后出血患者，年齡24～41歲，平均（29.3±4.2）歲，孕周39～42周，平均（40.7±0.6）周，其中順產11例，剖宮產13例，引起產后出血原因有前置胎盤4例，宮縮乏力16例（其中包括巨大兒5例、雙胎3例、胎盤早剝2例、其它6例），瘢痕子宮4例。晚期產后出血1例，外院行剖宮產，出院后術后第8天出現產后出血，出血量為2 040 mL。其余產后出血時間為產后1 h至產后4 h，出血量1 200～2 300 mL（除外行次全子宮切除1例）。1例行介入治療失敗后改為行次全子宮切除術，此例為瘢痕子宮合并中央性前置胎盤。

1.2 方法

該組所有患者均經保守治療失敗后，轉為介入治療，積極給予患者補液、輸血等抗休克治療的同時，局麻下行右側股動脈穿刺，改良Seldinger術式完成股動脈插管，將導管插入至髂內動脈后行DSA造影，對出血部位、出血側子宮動脈情況進行觀察，明確診斷后將導管置入出血側的子宮動脈，行子宮動脈栓塞術治療，注入明膠海綿顆粒栓塞出血動脈后再次行DSA造影觀察栓塞效果，確認無出血后拔出導管，穿刺點壓迫止血15 min后給予加壓包扎，術后下肢制動12 h，密切觀察患者的各項生命體征變化，積極給予預防感染、促進子宮收縮等對癥支持治療。

2 結果

2.1 動脈造影征象

24例患者均為子宮動脈出血，造影顯示出血側子宮動脈分支出現不同程度增粗、伸長、移位，子宮動脈走向出現變異，子宮動脈破裂，子宮造影劑內彌漫性外溢或造影劑積聚征象，經栓塞子宮動脈后出血征象消失。

2.2 栓塞效果

24例患者均一次性栓塞成功，手術時間（42.7±3.3）min，其中23例患者栓塞后即可出血停止或明顯減少，實驗室指標及血壓、脈搏均逐漸恢復到正常水平。術后隨訪9個月未出現異常。另外1例為瘢痕子宮合并中央性前置胎盤，術中出血2 000 mL，術后返回病房后仍出現陰道流血，術后2.5 h出血共4 150 mL（包括術中2 000 mL），此時DIC陽性，急診行雙側子宮動脈栓塞術治療，治療后陰道仍有活動性流血，最終行次全子宮切除術保全生命，出[血共8 804 mL。栓塞成功率為95.83%。

2.3 并發癥

11例患者術后出現不問程度的臀部及會陰、大腿部脹痛，行走腿部無力，經過休息、對癥處理后，72 h內疼痛消失。例患者有輕度發熱癥狀，1 d后降至正常范圍，其余患者術后未出現明顯不適。無一例嚴重并發癥發生。所有病例均康復出院，未發現嚴重并發癥。進行隨訪9個月，均未再出血，所有患者月經恢復正常。

3 討論

產后出血是常見的產后并發癥，但絕大部分產后出血患者給予縮宮素、清宮、宮腔紗布填塞、子宮按摩以及糾正凝血功能等處理后即可控制出血，但仍有少數患者存在保守治療無效的情況[3]。難治性產后出血的預后較差，如果出血量大且不能迅速控制甚至會引發患者休克、死亡，即使獲救也可能會出現繼發性的垂體前葉功能減退等后遺癥。在傳統的治療方案中，采用子宮切除術是治療此類疾病的有效方案，但子宮切除就意味著生育能力的永久喪失，這是許多患者所不能接受的。因此，對于難治性產后出血患者而言，一種既能有效控制出血，又能保留子宮的治療方案是十分必要的。

隨著醫療衛生技術的進步，介入治療技術也有了新的突破。子宮動脈栓塞術或髂內動脈栓塞術是目前治療產后出血的有效方案，在DSA的引導下，將介入導管置入出血動脈進行栓塞，能夠有效的控制出血，同時也避免了切除子宮給患者造成的損傷[4]。該類治療方案的主要機制在于將栓塞物從動脈末梢逐漸栓塞至主干，最終閉鎖整個動脈管腔，即使子宮體有其他交通支也無法獲得大量的血液供應，從而達到控制血流量，減少出血的目的[5]。

韋緯等人[6～7]的研究結果顯示，子宮動脈栓塞術用于產后出血的療效在90%～100%之間，而從本次研究數據來看，24例難治性出血行介入治療，23例成功止血，避免了子宮切除術，成功保留子宮，成功率95.83%，與報道一致。此外，對于胎盤剝離或植入性胎盤所引發的產后出血，行介入栓塞治療不但能夠達到迅速止血的目的，同時也能夠使植入或殘留胎盤因缺血而發生壞死，從陰道自然娩出，避免了進一步清宮給患者造成的損害。這說明，介入治療難治性產后出血療效確切，可成為替代子宮切除治療難治性產后出血的一種有效方法，對保留子宮有很大的臨床意義。而有學者研究證實[8]，介入治療難治性產后出血不僅有效，而且是安全的，并發癥少，對卵巢功能無明顯影響，不影響再次妊娠。從本文數據來看，11例患者術后出現不問程度的臀部及會陰、大腿部脹痛，行走腿部無力，經過休息、對癥處理后，72 h內疼痛消失。例患者有輕度發熱癥狀，1 d后降至正常范圍，其余患者術后未出現明顯不適。無一例嚴重并發癥發生。一般而言術后子宮體、臀部或大腿疼痛，伴隨輕度發熱屬于正常栓塞后反應，無需特殊處理，而其他如異位栓塞、動脈內膜損傷、動脈痙攣等嚴重并發癥則一般較少，多是由于術中處理不當所引發，因此需要注意。

綜上所述，介入治療用于難治性產后出血的療效確切，具有手術時間短、術后恢復快、不良反應少的特點，是目前治療難治性產后出血的優秀方案，值得在臨床上推廣和應用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2015-01-27）