醫(yī)護(hù)一體化“品管圈”活動(dòng)降低醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)發(fā)生率的效果觀察

印義瓊 劉春娟 劉麗容 鐘靜 梁濤 文曰

（四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科，四川 成都610041）

品管圈（Quality Control Circles）簡(jiǎn)稱(chēng)QC小組，亦為持續(xù)質(zhì)量改善小組，指在生產(chǎn)或工作崗位上從事各種勞動(dòng)的職工，圍繞企業(yè)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略、方針目標(biāo)和現(xiàn)場(chǎng)存在的問(wèn)題，以改進(jìn)質(zhì)量、降低消耗、提高人的素質(zhì)和經(jīng)濟(jì)效益為目的組織起來(lái)，運(yùn)用質(zhì)量管理的理論和方法開(kāi)展活動(dòng)的小組[1]。隨著衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)和醫(yī)院管理的緊密結(jié)合，全面品質(zhì)管理及品管圈活動(dòng)也從最初的商業(yè)管理領(lǐng)域向醫(yī)療產(chǎn)業(yè)界擴(kuò)展[2-4]。為了防止換藥過(guò)程中發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管不良事件，提高患者傷口換藥拔管安全性，胃腸道疾病患者接受外科手術(shù)治療后，我科在醫(yī)護(hù)一體化傷口治療基礎(chǔ)上，于2013年7月起開(kāi)展了以“降低胃腸外科病房患者醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率”為主題的QC活動(dòng)，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 QCC小組成員共7人，男2人，女5人，年齡27～52歲，平均41歲。其中，主任醫(yī)生2人，副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)士1名；博士2名，本科4名，大專(zhuān)1名。小組設(shè)傷口治療師為圈長(zhǎng)，設(shè)護(hù)士長(zhǎng)為督導(dǎo)員。本科室全體醫(yī)生及傷口專(zhuān)科護(hù)理人員（共計(jì)29人）均參與QCC活動(dòng)。

1.2 方法

1.2.1 選定活動(dòng)主題 本著以患者為中心、提高醫(yī)療護(hù)理安全的服務(wù)理念，圈員們根據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力4個(gè)方面投票表決選定“降低胃腸外科病房患者醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管不良事件發(fā)生率”為活動(dòng)主題。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 對(duì)QCC活動(dòng)前（2013年1-6月）在醫(yī)護(hù)一體化傷口換藥模式下實(shí)施傷口護(hù)理的817例患者進(jìn)行回顧，有4例發(fā)生醫(yī)源性非計(jì)劃拔出腹腔引流管的不良事件，其發(fā)生率為0.48%。原因剖析發(fā)現(xiàn)其中2例患者因誤認(rèn)醫(yī)囑而提前拔出腹腔引流管；1例患者為轉(zhuǎn)床時(shí)發(fā)生非計(jì)劃性拔管；1例則為低年資醫(yī)護(hù)人員不清楚流程未請(qǐng)示上級(jí)而提前拔管。QCC圈員通過(guò)全體合作，集思廣益，運(yùn)用特性要因圖（又稱(chēng)魚(yú)骨圖）法[1]，分析導(dǎo)致醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管的多種因素，將所有原因進(jìn)行評(píng)分，按80／20原則最終確定3個(gè)主要因素：（1）查對(duì)制度執(zhí)行不足。（2）醫(yī)護(hù)人員責(zé)任心不足。（3）換藥執(zhí)行醫(yī)囑單不規(guī)范。

圖1 患者腹腔引流管醫(yī)源性非計(jì)劃拔管要因分析魚(yú)骨圖

1.2.3 對(duì)策擬定與實(shí)施 針對(duì)以上3類(lèi)差錯(cuò)出現(xiàn)的主要原因，采用頭腦風(fēng)暴法經(jīng)過(guò)QCC小組成員討論制訂以下對(duì)策。

1.2.3.1 醫(yī)護(hù)人員方面 加強(qiáng)對(duì)新入科醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)和查對(duì)制度等核心制度的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，使其了解胃腸道疾病外科治療圍手術(shù)期傷口換藥的特點(diǎn)、腹腔引流管的安置目的以及拔管指征與時(shí)間；增強(qiáng)慎獨(dú)的意識(shí)和責(zé)任感，在醫(yī)護(hù)一體化傷口換藥模式的臨床探索中，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間溝通，在換藥醫(yī)囑執(zhí)行過(guò)程中互相檢查、監(jiān)督；同時(shí)實(shí)施床旁醫(yī)患、護(hù)患雙人查對(duì)制度，避免醫(yī)源性非計(jì)劃腹腔引流管拔出差錯(cuò)事件的發(fā)生。

1.2.3.2 流程方面 針對(duì)傷口專(zhuān)科護(hù)士少而醫(yī)療組醫(yī)生多、資源不足的臨床現(xiàn)狀，實(shí)行傷口護(hù)士輪換跟組查房，每日跟隨不同醫(yī)療組查房，了解病房病人動(dòng)態(tài)；要求各病室管床責(zé)任護(hù)士參與醫(yī)生查房，了解所管病人每日治療動(dòng)態(tài)和計(jì)劃，與傷口專(zhuān)科護(hù)士加強(qiáng)交流；經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生與傷口護(hù)士們討論制訂規(guī)范化的傷口換藥醫(yī)囑執(zhí)行單，要求醫(yī)生必須注明患者姓名、床號(hào)，增加患者腹腔引流管道詳細(xì)條目進(jìn)行選擇，避免因字體書(shū)寫(xiě)潦草而發(fā)生引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)事件；醫(yī)囑執(zhí)行單留檔備查，改良醫(yī)護(hù)一體化傷口換藥模式運(yùn)行流程。

1.2.3.3 環(huán)境方面 固定每個(gè)房間急診加床的床號(hào)，如患者需要轉(zhuǎn)床，則由辦公室護(hù)士在轉(zhuǎn)床前，在護(hù)士站辦公黑板上注明轉(zhuǎn)床號(hào)及患者姓名、主管醫(yī)生等信息；轉(zhuǎn)床原則上下午進(jìn)行，錯(cuò)開(kāi)上午傷口換藥、以及其他治療的高峰，達(dá)到錯(cuò)峰治療的效果避免差錯(cuò)發(fā)生。

1.2.3.4 加強(qiáng)管理力度 加強(qiáng)和完善QCC圈員、圈長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)及科室主任三級(jí)檢查督導(dǎo)制度。落實(shí)傷口專(zhuān)科護(hù)士的崗位職責(zé)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，解決問(wèn)題，避免非計(jì)劃拔管不良事件的發(fā)生。一旦傷口換藥時(shí)發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)事件，就在進(jìn)行三級(jí)匯報(bào)的同時(shí)，立即開(kāi)展根因分析，對(duì)患者跟蹤觀察有無(wú)不良后果，消除影響。結(jié)合獎(jiǎng)懲制度，將工作責(zé)任與個(gè)人經(jīng)濟(jì)效益掛勾，從而提高醫(yī)護(hù)人員的工作積極性和責(zé)任心。

1.2.3.5 實(shí)施過(guò)程 本次品管圈活動(dòng)時(shí)間為2013年7-12月。2013年6-7月，品管圈主題選定后進(jìn)行現(xiàn)狀把握，回顧性調(diào)查分析2013年1-6月醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)事件發(fā)生的原因，QCC小組成員頭腦風(fēng)暴擬定改進(jìn)措施；2013年7-9月，組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》以及相關(guān)法律、法規(guī)以增強(qiáng)組員的法律意識(shí)；開(kāi)展查對(duì)制度的學(xué)習(xí)和傷口換藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，尤其對(duì)新入科室的進(jìn)修醫(yī)生、傷口專(zhuān)科見(jiàn)習(xí)護(hù)士等要求人人掌握、過(guò)關(guān)；2013年9-12月，組織醫(yī)患溝通技巧及患者心理疏導(dǎo)培訓(xùn)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較QCC活動(dòng)前后醫(yī)源性非計(jì)劃拔管例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有形成果 非計(jì)劃拔管發(fā)生率從活動(dòng)前的0.97%降低至活動(dòng)后的0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝2.19，P＜0.01）。開(kāi)展QCC活動(dòng)前后，我科患者發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管情況，見(jiàn)表1。

表1 活動(dòng)前后我科患者發(fā)生醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管情況 例（%）

2.2 無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)前后對(duì)每一位圈員就QCC手法運(yùn)用、團(tuán)隊(duì)精神、專(zhuān)業(yè)知識(shí)、溝通協(xié)調(diào)、活動(dòng)信心、責(zé)任榮譽(yù)等6個(gè)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)分值為0～10分。分別統(tǒng)計(jì)6項(xiàng)內(nèi)容的總分，計(jì)算出平均分并與改進(jìn)前比較，效果顯著，見(jiàn)圖1。暴擬定實(shí)施對(duì)策并實(shí)施；從查對(duì)制度執(zhí)行欠佳的要因出發(fā)，摒棄以往醫(yī)生隨手書(shū)寫(xiě)換藥通知單的漏洞環(huán)節(jié)，應(yīng)用規(guī)范化的換藥醫(yī)囑執(zhí)行單，查對(duì)患者姓名、床號(hào)、主管醫(yī)生、傷口情況等，真正做到“三查七對(duì)”；增加了床旁醫(yī)患雙查對(duì)，讓患者參與到傷口治療的醫(yī)療活動(dòng)中來(lái)，使得治療透明化的同時(shí)，醫(yī)患關(guān)系也更加協(xié)調(diào)，患者也更加配合治療和護(hù)理。非計(jì)劃拔管發(fā)生率從活動(dòng)前的0.48%下降至0發(fā)生充分顯示了本次活動(dòng)取得的成效。

3.2 提升醫(yī)護(hù)一體化傷口治療團(tuán)隊(duì)凝聚力，增強(qiáng)協(xié)作意識(shí) 在本次QCC活動(dòng)的開(kāi)展過(guò)程中，圈員們定期開(kāi)會(huì)，集思廣益。從活動(dòng)主題選定、分析問(wèn)題原因、抓住主因發(fā)散思維尋找解決問(wèn)題措施，到進(jìn)一步的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，每一步參與的成員都積極查閱、搜索相關(guān)文獻(xiàn)及資料，醫(yī)生護(hù)士團(tuán)結(jié)協(xié)作，互動(dòng)增加的同時(shí)更是形成了良好的工作氛圍，團(tuán)隊(duì)的凝聚力也得到了提升。

3.3 人人參與管理，提高工作效率 在管理活動(dòng)中，要重視人的因素，一切管理活動(dòng)均應(yīng)調(diào)動(dòng)人的積極性，以做好人的工作為本[5]。通過(guò)本次降低患者醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管發(fā)生率的QCC活動(dòng)，讓每一位圈員都成為決策者，參與到科室醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量安全管理中來(lái)，充分展示自己的能力與才華，增加了職業(yè)成就感，大大提升了工作和參與管理的積極性，工作觀念從以前“科室的事”變成了“我們的事”；QCC活動(dòng)使圈員都成為了科室的管理者，對(duì)科室出現(xiàn)的問(wèn)題集體分析原因、共同商討對(duì)策并實(shí)施，充分體現(xiàn)了群策群力，使科室團(tuán)結(jié)協(xié)作力增強(qiáng)，同時(shí)創(chuàng)新、科研、策劃的能力也得到了提高[6]。

圖1 QCC活動(dòng)前后無(wú)形成果雷達(dá)圖

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)，落實(shí)查對(duì)制度確保患者安全通過(guò)QCC活動(dòng)，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)一體化傷口治療團(tuán)隊(duì)的專(zhuān)業(yè)素質(zhì)得到了提高。對(duì)病房醫(yī)護(hù)一體化傷口治療模式實(shí)施流程的改進(jìn)也起到了積極的作用。用品管圈的科學(xué)方法找出醫(yī)護(hù)一體化傷口換藥模式探索過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)源性腹腔引流管非計(jì)劃拔管差錯(cuò)事件的主要原因，開(kāi)展頭腦風(fēng)

參 考 文 獻(xiàn)

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