系統性紅斑狼瘡合并肺出血臨床分析

馮莉霞，朱 劍，張江林

解放軍總醫院 風濕科，北京 100853

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種表現為多系統損害的慢性系統性自身免疫病，在我國的發病率為70 ~ 100/105[1]，高于西方國家報道的50/105。本病多見于女性，特別是20～40歲的育齡期女性。少數患者可合并彌漫性肺泡出血(diffuse alveolar hemorrhage，DAH)，主要表現為咳嗽、咯血、低氧血癥、呼吸困難，胸片顯示彌漫性肺浸潤。血紅蛋白下降及血細胞比容降低是特征性表現。目前國內外本癥相關文獻報道較少。本文對我院2008年12月- 2015年3月收治的8例系統性紅斑狼瘡合并肺出血患者的病例特點進行分析，以提高對該病的認識，為今后的臨床診治工作提供參考。

對象和方法

1 研究對象 收集我院2008年12月- 2015年3月收治的系統性紅斑狼瘡合并肺出血患者，均符合1982年美國風濕病學會(ACR)修訂的系統性紅斑狼瘡診斷標準。DAH的臨床診斷標準至少要包括以下3方面[2-4]：1)肺部癥狀包括咯血、呼吸困難、低氧血癥和咳嗽；2)胸部X線或CT提示有新的浸潤灶；3)血紅蛋白下降至少15 g/L，或血性的肺泡灌洗液和包含含鐵血黃素的巨噬細胞。同時排除肺部感染或膿毒癥，嚴重的凝血障礙(INR＞3.5)，急性肺水腫或肺栓塞。

2 研究方法 收集所有患者的臨床資料，包括臨床表現、實驗室檢查、肺部影像學、治療及隨訪等，并結合相關文獻進行分析。

結 果

1 臨床表現 收治系統性紅斑狼瘡患者共1 691例，其中合并肺出血者8例，約占0.47%。8例中男性2例，女性6例，年齡15～56歲，平均34歲。均表現為咳嗽、咯血或痰中帶血、低氧血癥，均無神經系統受累。發病至出現肺出血的時間2 ~96個月，平均30個月。見表1。

2 實驗室檢查 8例均出現貧血及抗核抗體陽性，血紅蛋白54 ~ 108 g/L。抗心磷脂抗體陽性1例，補體C3、C4下降7例，抗雙鏈DNA抗體陽性6例，抗Sm抗體陽性3例。腎受累6例，血液系統受累4例，其中3例表現為白細胞和血小板同時下降，1例僅白細胞降低。抗中性粒細胞胞質抗體均為陰性。1例心臟超聲提示肺動脈高壓。

3 系統性紅斑狼瘡疾病活動指數(SLEDAI)評分SLEDAI積分對SLE病情的判斷：0 ~ 4分：基本無活動，5 ~ 9分：輕度活動，10 ~ 14分：中度活動，≥15分：重度活動[5]。8例患者的SLEDAI評分分別為0分1例，4分3例，6分、9分、10分和16分各1例。

4 肺部影像學表現 8例肺部CT掃描均可見新發的彌漫高密度浸潤影，其中2例并發肺間質病變。

5 治療與隨訪 8例均給予甲潑尼龍0.5 g/d，共3 ~ 6 d，以及注射用人免疫球蛋白20 g/d，共3 ~5 d沖擊治療，4例接受環磷酰胺治療，1例接受嗎替麥考酚酯治療。結果3例治療無效死亡；5例經治療后好轉，隨訪仍處于病情穩定的狀態，隨訪時間最長達7年。圖1為病例1治療前后的肺CT表現。

表1 SLE合并肺出血病例資料Tab.1 Clinical features of patients with SLE complicated with DAH

圖 1 病例1治療前后的肺CT表現 A:治療前； B：治療1周后； C：治療3周后； D:治療16周后Fig. 1 Pulmonary CT of case 1 before and after treatment A: before treatment; B: 1 week after treatment; C: 3 weeks after treatment; D: 16 weeks after treatment

討 論

彌漫性肺泡出血是系統性紅斑狼瘡的嚴重并發癥，于1904年由Osler[6]首次提出。其發病機制不明確，推測可能與免疫復合物沉積于肺泡壁，導致細胞壞死，引起微血管炎特別是毛細血管炎有關。臨床上，特征性表現包括咯血、呼吸困難、血紅蛋白下降和雙肺浸潤。因其沒有特異性臨床表現，導致多數病例錯誤診斷或延遲診斷。肺出血是系統性紅斑狼瘡少見并發癥，至今相關文獻報道較少，且多為個案報道，少有大規模的研究。

本研究中8例患者病程2 ~ 96個月，且SLEDAI評分相差較大，SLE病情從基本無活動到重度活動不等，提示DAH可發生于SLE的任何階段，即可作為SLE的首發癥狀，亦可與SLE疾病活動性表現相伴隨。即使SLEDAI評分為輕度活動甚至無病情活動的SLE患者仍可出現DAH。韓國Kwok等[7]報道了21例彌漫性肺泡出血的系統性紅斑狼瘡患者，其人口學特征與其他患者并無明顯差異，多元分析提示在DAH的發病過程中神經系統狼瘡和高SLEDAI評分為獨立危險因素。他們認為病死率與感染和機械通氣有關，SLE患者出現神經系統表現或處于高度疾病活動期較易出現DAH，而本研究中的8例并未出現神經系統受累。我們的研究顯示，肺出血可能是系統性紅斑狼瘡一個單獨的活動性表現。

本研究8例中6例合并腎損害，與文獻數據相似[8]。雖然積極治療，但仍有3例治療無效死亡，提示肺出血是SLE的嚴重并發癥，需要在發病早期對患者進行積極治療。Shen等[8]對29例來自于中國協和醫院的系統性紅斑狼瘡合并肺出血的患者進行了回顧性研究，其中18例死亡，認為DAH是SLE的少見但嚴重的并發癥，通常發生于疾病活動期，并與狼瘡腎炎合并，提倡早期使用大劑量激素和環磷酰胺積極治療。本研究中患者ANCA檢測均為陰性，而Isono等[9]認為，在SLE患者p-ANCA與肺出血和新月體腎小球腎炎等嚴重器官受累相關。

Pottier等[10]報道了利妥昔單抗成功治療系統性紅斑狼瘡相關的肺出血患者。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[11]也做了類似報道。他們另外一篇文獻認為血小板減少、腎功能衰竭、機械通氣及APACHEⅡ(急性生理與慢性健康評分)高評分與高死亡率相關，而環磷酰胺的使用可以降低死亡率[12]。分析本研究中3例死亡病例，病程長短不等，最短2個月，最長96個月，3例均有白細胞和血小板降低，而僅有白細胞降低的1例患者經治療后好轉。3例SLEDAI積分分別為6分、10分和16分，均處于疾病活動期，平均值明顯高于8例患者的平均值。其余各項與其他患者無明顯差異，由此推測血小板降低和高SLEDAI積分可能與高死亡率相關，這也與上述文獻報道相符。Mart í nez-Mart í nez和Abud-Mendoza[13]認為SLE合并DAH多出現于高疾病活動度的患者，治療上以糖皮質激素為基礎，其他的治療包括環磷酰胺、免疫球蛋白、利妥昔單抗等。Na等[14]報道了使用利妥昔單抗成功治療SLE合并肺出血的病例。Pacheco Claudio等[15]認為體外膜肺氧合應該作為肺出血的補充治療方法。Alabed[16]提出使用重組活化凝血因子Ⅶ治療SLE合并肺出血。Yongsiri等[17]報道了體外血漿置換治療SLE合并肺出血的病例。Al Rashidi等[18]報道了嗎替麥考酚酯成功治療SLE合并肺出血的病例。以上結果表明，對于肺出血的患者，在積極使用大劑量糖皮質激素沖擊治療的同時，盡早選用合適的免疫抑制劑可能改善患者的預后，甚至可以選用生物制劑進行積極治療。

總之，對于SLE患者，DAH雖少見但其預后差、病死率高，這也提示我們一旦明確診斷，需要盡早積極治療，特別是合并血小板降低和高SLEDAI評分的患者。

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