輔助溝通系統（AAC）應用于自閉癥兒童溝通訓練的研究綜述

尤麗娜

（華東師范大學特殊教育系 上海 200062）

一、AAC概述

根據美國語言與聽力協會（American Speech-Language and Hearing Association,簡稱ASHA）的定義，AAC對暫時或永久性的障礙進行補償，障礙包括說話及語言的產生或理解損傷、活動限制和社交參與等，而補償方式包含溝通——說及寫的形式。從字面上翻譯，AAC為擴大及替代性溝通系統。擴大性，是指加強既有的能力，當說話無法被溝通對象理解時，可采用語言之外的所有非口語的方法來補充口語，主要有肢體、表情、書寫等方法。替代性，是指個人說話能力嚴重受損時，用來代替口語的表達或者說話的方式，如，符號方式或者動作方式。總的來說，AAC的宗旨為擴大特殊人群的殘存能力，替代其有待提升或較為不足的能力，各年齡層各種障礙人群，因口語缺陷無法滿足溝通需求，特別是當接受的語言超過表達的技巧時，就可考慮使用AAC。

AAC包含四個要素：符號、設備、策略和技術。[1]AAC可以運用輔助性和/或非輔助性的符號，擴充或替代障礙者在口語和/或書寫上的溝通障礙，例如圖片、模型、實物、電子式語音溝通板等都屬于輔助性符號；手語、手勢、表情、姿勢動作等都屬于非輔助性符號。為確保AAC的有效實施，就一定要選擇適合個體的溝通符號、溝通輔具、溝通策略以及溝通技術。因此，AAC需要專業團隊的共同合作，對個體進行系統的評估，設計個別化的方案，選擇適當的控制界面與畫面，對個體進行使用技能與有效策略的訓練，并定期進行追蹤評估與輔導。

二、AAC在自閉癥兒童語言與溝通訓練中的應用

綜合國內外已有研究，目前應用于自閉癥兒童語言與溝通訓練的AAC主要有手語符號、視覺圖表符號、語音生成輸出裝置(VOCA/SGD）以及多模式的混合并用。各種AAC介入自閉癥語言與溝通訓練都有一定成效。盡管許多研究表明，手語符號在自閉癥兒童干預中的使用收到了積極的效果，近年來在美國、加拿大等其他國家，這種溝通方式的流行程度卻降低了，取而代之的是各種圖片符號與語音生成輸出裝置。

（一）手勢語。手勢在AAC中屬于非輔助性的溝通符號，并且無需科技輔具。20世紀70年代，手勢教學就開始應用于無口語自閉癥及其他重度障礙兒童的溝通教學。依據是否受到情境的限制，Capirci等人將手勢分為指示性手勢與表征性手勢，前者適用于事件發生當時或存在于事物前的手勢，需要借助當時情境來理解；表征性手勢則不會因為情境不同而改變手勢意義。

最早將手勢教學應用于自閉癥兒童溝通能力訓練的研究可能要追溯到1883年Carrm和Kologinsky的研究。他們選取六名自閉癥兒童，利用示范、消退、區分性強化、隨機教學等教學策略教導兒童使用手語，結果顯示，所有兒童都能以手語提出請求，并能將學得的手語應用于不同的情境。1987年他們以同樣的教學方法教導四名無口語的自閉癥兒童，結果顯示，四名兒童學會了動詞+名詞的手語，并且能夠將新學得的手語應用到新的情境中。

采用手勢語進行自閉癥兒童的溝通教學，并不僅僅局限于手勢這一種溝通方式。Buffington[2]等教導四位自閉癥兒童使用手勢加上口語的溝通方式，用以表達需求、操控他人行為、描述事物特征等，采用示范、提示和增強等教學策略，在呈現口語和非口語的刺激物后，自閉癥兒童都學會手勢和口語的溝通反應，并能類化到不同情境（一般教室）。刑敏華針對含自閉癥的學前特教班進行口語實驗教學，發現學生邊說邊比劃，手語詞匯的習得與主動表達需求都明顯進步。吳芳玲、曾柏瑜將手勢符號制作成圖卡及溝通簿，利用圖片提示策略以及自然情境教學法中的環境安排策略，對兩名無口語自閉癥兒童進行溝通訓練，研究發現，這種形式的手勢教學更能提高兒童主動溝通的意愿，學會以一、二個字的語匯加手勢來跟家人表達需求。孫逸帆選擇手勢為替代工具，同樣結合環境安排策略，并結合了中斷行為策略、提示策略等對九歲無口語自閉癥兒童的要求、引起注意、回答問題的目標行為進行干預。結果顯示，三種目標行為都具有學習的立即和維持效果，并且家長與教師對手勢溝通介入方案的效果都持正向肯定的態度。

從國內外研究結果來看，手勢教學的對象多為無口語的自閉癥兒童，手勢溝通運用在表達需求以及詞匯學習上較單純的口語學習速度更快，效果更好。[3]臺灣學者的個案類研究主要關注的目標行為通過一兩個字的手勢表達需求，還沒有含主語、動詞、賓語的復雜結構的表達。國外已有動賓結構手勢表達的研究，但也比較少。手勢教學結合其他的教學策略對自閉癥兒童各種溝通行為有積極的作用。但NancyC.Brady等采用系統分析(Systematicreview)與元分析(meta-analysis)進行的綜述型研究發現，雖然從個案研究的結果來看手勢干預是積極有效的，但個案研究的信效度存在一定的問題，還需要進一步的質性研究，評量手勢干預的實際效果，提高干預過程的信度。

（二）圖片交換溝通系統（PictureExchangeCommunication System，簡稱PECS）。圖片交換溝通系統是AAC中的一套替代性視覺輸出系統,1994年由Bondy和Frost提出，訓練方式是以具體的圖片作為溝通工具，經由交換圖卡的方式傳遞訊息，獲得想要的物品。與20世紀70年代圖卡指認的不同之處為PECS訓練時間始于兒童的自發性溝通，直接運用有效的強化物教導兒童提出要求，而非命名技能。PECS包含由易而難的六個階段，即給出圖片以表達要求；獲取圖片以用于溝通；辨別不同的圖片以用于不同的溝通目的；使用圖片組成句子和使用圖片回答問題；使用圖片描述對象以及表達自己的感情。

接受PECS訓練的自閉癥兒童的年齡段為4～16歲，小于10歲的兒童居多。實際教學主要集中PECS1-3或者4階段，完成第1～6階段教學的研究較少，Bondy和Frost在1994[4]年和1995[5]年公開發表的研究結果顯示，歷時3年與5年完成1至6階段的教學的效果，1994年的研究結果顯示，26名學前自閉癥兒童中有部分學會使用PECS進行溝通，有7名學生發展出口語能力；1995年的研究顯示，經過5年的訓練，66名學前自閉癥兒童中有34名兒童發展出功能性語言，不再需要溝通系統的輔助。此外，Liddle[6]、Koita和Sonoyama[7]、董愉斐[8]分別歷時15、3、8個月完成了6個階段的教學。臺灣的一項研究顯示，臺灣研究對象在習得PECS的時間上，明顯比國外相關研究的時間短。

國外的研究中針對PECS對自閉癥兒童溝通能力的研究主要集中在溝通行為（communicationoutcomes）與口語(speechoutcomes)兩個方面。溝通行為方面，主要關注圖片交換的頻次、表達性需求以及自發性的表達；口語方面，主要關注偶發性口語[9]。非模仿性質的發聲以及口語語匯[10]，近似的發聲或者口語以及口語語匯出現的頻率等。[11]Michelle Flippin[12]采用元分析的方法對有關PECS與自閉癥兒童溝通與語言訓練的文獻進行元研究，數據分析結果表明，PECS能夠顯著促進自閉癥兒童的溝通行為，而且對自閉癥兒童來說，干預的效果尤為突出。AAC系統應用的過程中，語言治療師、教師，尤其是家長存在的最大疑慮是輔助性的溝通形式是否會阻礙兒童口語的產生與發展。在PECS的相關研究中，對自閉癥兒童口語的發展情況都給予了呈現。大部分個案研究中，通過圖片交換溝通系統，自閉癥兒童的口語能力得到了提升，口語詞匯量、語法復雜程度、清晰度以及自發性的語言增多。[13]

國外的相關研究中，關于PECS的效果維持與泛化的研究還比較少。Angermeier等人[14]的研究報告了完成第2階段的訓練并掌握了相關技能之后，3名被試維持效果較好。Beck[15]等人研究了2名被試（共有4名）接受PECS與VOCA訓練一周后的泛化效果，追蹤期的情境設定為兒童家庭中，結果發現能力泛化效果不樂觀。Tincani和他的同事[16]的研究中，一名通過PECS訓練口語能力得到提高的自閉癥兒童在追蹤期的四次評估中都很好地維持了訓練中獲得的能力水平，但僅有兩次評估的結果優于基線期水平。相較于國外的研究，臺灣的研究結果對于獲得能力的泛化報告較多，習得技能自動泛化到班級、家長、班上的同學、助理員[17]，家庭情境的能力保留效果最好。[18]

總的來說，國內外PECS的應用主要以學前與小學階段的自閉癥兒童為主，研究階段主要為1～4階段，研究效果上大多報告能夠提升溝通主動性、增加口語能力、提升社會互動，在效果維持與泛化方面研究存在不足，目前還沒有可信度較高的統一結論。同手勢溝通一樣，PECS的研究主要采用單一被試的實驗設計，大部分研究未就如何確保實驗的信度與效度進行研究，實驗設計的可重復性都不足。

（三）語音輸出溝通裝置/語音產生裝置（VoiceOutput CommunicationAids,簡稱VOCA/SpeechGeneratingDevices,簡稱SGD）。語音輸出溝通裝置VOCA/SGD是AAC中一種便利的電子化裝置，可以產生文字圖片或聲音的輸出，讓使用者通過手指點選，特殊開關等不同的界面操作方式選擇顯示在VOCA上的圖案符號以發出不同形式的聲音。VOCA的語音輸出類型包括數位語音與合成語音。數位語音通常是以真人錄音的方式制作語音，合成語音則是通過文字輸入的方式，提取VOCA語音資料庫中的語音訊息而產生語音。[19]

VOCA在自閉癥人群中的研究主要集中在3～16歲的兒童與青少年。相對來說，國外的研究年齡跨度比較大，青少年乃至成人階段的研究也比較多，但國內（多指臺灣地區）的研究對象比較集中，大多為學前或者小學階段，初中階段的研究數量較少。[20]從障礙程度來看，大多為中重度，有些兒童伴有智力落后或者發育遲緩。從干預情境來看，大部分的干預情境為幼兒園或者學校，也有一部分研究在家庭環境中進行。SGD種類繁多，其中應用比較廣泛的有Tech/Talk6X8，BigMackand，GoTalk，Clicker3，CheapTalk 4 Inline Direct，LightWRITERSL35。[21]

VOCA針對的目標溝通行為非常多，總的來說包括了表示要求、對話與評論、回答問題、拼寫、減少不恰當的口語、增加自然口語以及手勢、參與對話、輪流等溝通行為。提出要求是AAC系統干預過程中最為主要的目標行為。[22]許多研究結果顯示，應用VOCA后，被試自主提出要求的頻率顯著增加，[23]JEssica[24]通過VOCA對一名7歲無口語但時常發出異常聲音的自閉癥兒童進行干預，結果發現，該兒童不同情境下異常語音減少，并且參加正常活動與他人互動的次數增多。Olive應用VOCA，通過功能性溝通教學減少了被試的問題行為，并且效果在多個情境中維持較好，而且被試口語正確性提高，語言與社會交往技能都有所進步。從干預的效果來看，絕大部分的研究結果顯示，干預后所有的被試溝通技能都得到了有效的提高，有少量的研究顯示，研究中一部分被試溝通技能獲得了提升，但仍有一部分被試溝通技能沒有獲得提升。但僅發現一篇文獻中指出有一名被試沒有學會使用VOCA。

在干預效果的泛化與維持方面，約有1/3至一半的研究進行了相關研究。在報告維持與泛化效果的相關研究中，結論多為維持與泛化效果較好。劉羽珊[25]對三名自閉癥兒童進行VOCA訓練之后，被試使用VOCA溝通的比例增加，并且情境的泛化效果比較好，兩名被試口語能力明顯增加，并且撤除VOCA之后口語能力仍然維持；整體上訓練之后口語能力與社交技能提升。陳冠銘采用VOCA對低口語自閉癥學生進行溝通行為訓練，結果顯示，學生自我需求、學習互動以及人際溝通行為都明顯增多，而且維持效果較好，但口語溝通能力未有明顯進步，可能與該被試年齡較大（初中生）有關。雖然從個案研究結果來看，維持與泛化效果均較好，但從研究設計的角度來看，效果評估更多反應的是一種主觀的愿望，還需要進一步進行基于實證的研究。

三、總結

（一）AAC的干預效果以及對口語產生的影響。AAC干預的實際效果以及對使用者口語產生的影響一直以來都存在爭議。早期的研究認為，AAC的使用會阻礙口語的產生與發展，近年來也有少量的研究認為，使用AAC后溝通行為沒有增加反而減少，但大部分研究表明，AAC干預能夠促進使用者的溝通能力與社會交往技能，減少問題行為與不恰當行為。同時許多研究表明，AAC的干預還能增進口語能力。為系統探討AAC的實際效果以及其對口語產生的影響，國外研究者采用系統分析或者元分析的方法對相關的文獻進行了系統的分析，RalfW.Schlosser和OliverWendt[26]對1975～2007年的11篇文獻進行元分析，認為AAC干預并沒有阻礙口語的產生，事實上大部分研究結果顯示，AAC促進了口語的產生，但進一步的分析發現其促進作用是有限的。JenniferB.[27]對24篇主題高度相關的文獻進行研究，同樣認為，AAC對所有的目標行為都有積極的效果，而且溝通技能的效果顯著優于其他技能，其中PECS與SGD效果優于其他圖片符號系統。

（二）AAC各種輔助工具各具優勢，應該綜合個體因素進行恰當的選擇。現有的AAC種類繁多，各種輔助工具都有其自身的優勢與局限。例如，手勢自然，容易表達，在任何環境中都可以使用，可以增進人與人之間的自然交往，但使用手勢的兒童必須具有良好的精細動作；圖片溝通系統有明確的視覺提示，容易攜帶與操作，但要求使用者須有圖卡的辨別能力，還需考慮使用者的書寫速度；VOCA系列輔具具有聲音與畫面的反饋，容易引起使用者的注意與溝通動機，但費用較高，量身定做繁瑣。

Tincani[28]選取兩名自閉癥兒童接受PECS與手勢兩種訓練，然后進行對比研究，結果發現，一名兒童使用PECS時自主性的要求行為更多，另一名兒童則在使用手勢的時候自主性的要求表達更多，說明這兩種方式作用效果的優劣取決于使用者的特點，尤其是動作模仿能力，精細動作能力。Seung-Hyun對PECS與VOCA進行了比較，三名學前自閉癥兒童中兩名兒童喜歡PECS，一名喜歡VOCA，訓練結果基本一致，沒有顯著差異。還有研究顯示，即使是同一種輔助工具，也需要依據兒童自身的情況進行合適的選擇。大部分應用SGD的研究都會對其使用的SGD的特性進行說明，其選擇首先要依據兒童的精細動作水平。此外，兒童的溝通技能水平也與SGD設備的復雜程度密切相關。

（三）AAC的研究設計需要進一步規范化，加強研究的信效度。在此領域的許多研究中，考慮到自閉癥個案自身的異質性，其研究設計多采取單一被試實驗設計，具體來看，包括倒返設計、跨被試多基線設計、跨情境多基線設計、跨行為多基線設計、跨被試多探試設計、跨情境多探試設計以及跨行為多探試設計等。近年來多探試設計的應用越來越多，這是一種多基線的改良形式，以間歇性取代連續性評量次數，進而避免延長的基線期所可能帶來的研究倫理爭議，更能獲得學生的接受及老師家長認同，提高研究的可行性。

從以上手勢、PECS、VOCA等的研究中，也可以看出每種輔具研究過程中存在相似的問題，以單一被試實驗為主的設計其信度與效度有待進一步考究。究其原因，最重要的是標準化的評估工具的缺失。如何確保實驗過程、實驗結果以及效果維持與泛化，需要信效度較高的評估的工具的評估。這也是亟待進一步研究的方面。

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