集束化管理策略在預防神經外科患者非計劃拔管中的應用

郭秋蘭 李玉玲 莊炯嫻 蕭艷珊 丁小華 鐘麗萍

非計劃拔管(UEX)是指未經醫護人員同意，患者自行拔管或在護理和搬運患者及其他非患者因素導致的意外脫管［1］。集束化管理策略是應用一組管理措施，其中每項措施都經臨床證實能提高管理結局，通過多項措施共同實施來更好地提高管理效果［2］。我科自2013年7月起對留置管道患者，嚴格按集束化管理策略進行護理，效果明顯，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年7月～2014年6月入住神經外科符合納入標準的患者350例為試驗組，其中男228例，女122例;年齡3～79 歲，平均(40.78 ±5.34)歲;顱腦損傷266例，自發性腦出血82例，腦腫瘤2例。選擇2012年7月～2013年6月316例置管患者為對照組，其中男210例，女106例;年齡2～81 歲，平均(41.72 ±5.46)歲;顱腦損傷225例，自發性腦出血87例，腦腫瘤4例。納入標準:(1)患者至少留置1 根管道，如靜脈留置針、尿管、胃管、引流管等。(2)住院時間≥24 h。兩組患者性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用神經外科管道的常規護理方法:妥善固定，保持通暢，向家屬宣教，必要時約束患者或遵醫囑使用鎮靜劑，班班交接。試驗組則在此基礎上，先對2012年7月～2013年6月在神經外科發生的UEX 患者進行調查研究，分析UEX 的原因，結合文獻分析、總結與評價為循證依據，組織病區專科護士、高級責任護士對留置管道各項護理環節進行評估，在我院護理方案的基礎上，制定了更為細致的與神經外科病區實際相適應的集束化管理策略，并根據此策略，進行全程化、無縫隙護理。具體如下:

1.2.1 建立預防非計劃拔管小組 小組由護士長和護理組長任組長，當班護士任組員。小組成員共同制定神經外科管道護理指引，并組織全科護士培訓學習，達到人人掌握的目的。

1.2.2 落實督查工作 護士長和組長根據我院設計的留置管道護理質量巡查表的內容，每班床邊交接班時監督各項管道護理措施的落實，同時評估患者病情、非計劃拔管因素，鎮靜劑使用、拔管時間，發現問題現場指導解決。

1.2.3 做好患者及家屬的健康教育，提高其自護能力 我科制定了圖文并茂的神經外科健康宣教資料，每個病房固定位置放置，管床護士根據宣教資料內容針對患者留置管道的種類進行講解宣教后，再指導患者和家屬閱讀學習相關資料，使其認識各種管道的重要性及相關注意事項。同時做好心理護理，加強置管前的健康宣教，良好的心理干預可增加患者置管的耐受性，告知患者留置管道的目的，可能出現的不適和應對方法，告知管道脫出的嚴重性。

1.2.4 制定高危脫管醒目標識 當確定為高危脫管患者時護士即在床頭溫馨提示牌放置“防脫管”標識牌，便于病區所有工作人員及同室患者在該患者活動時給予協助或提示，發生脫管時及時通知護理人員以防并發癥發生。

1.2.5 制定管道分類標識與管理措施，降低意外脫管的發生率 采用蒲萍等［1］報道的神經外科導管分級評估表將導管分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，并分別給予紅、藍、綠標志，同時管床護士根據評估表的內容，記錄導管狀態、護理措施、危險因素，Ⅰ級導管每4 h 記錄1 次，Ⅱ級導管每班評估1 次，Ⅲ級導管每日評估1 次。護理組長每天審核評估的正確性，發現問題及時指導。

1.2.6 改進管道固定材料和方法，提高固定效果 舒適改變是發生意外脫管的重要原因之一［3］，因此固定材料和方法盡量做到以患者舒適、固定牢固為目標，降低意外脫管的發生率。如氣管切開導管固定時我們將棉紗扁帶套上止血帶后再固定，增加固定帶接觸面和柔軟性，避免出現皮膚損傷等情況，從而提高患者的舒適度;留置胃管患者，采用粘度較好3 M粘著性棉布伸縮包帶，以蝶形交叉的方式固定在鼻翼處，再用1 條膠布將其管道固定在耳垂。

1.2.7 正確有效的肢體約束 據報道，未采取適當有效的肢體約束是管道脫出的常見原因［4］。所以準確評估患者的意識狀態、肢體活動度，選擇正確有效的約束方式非常重要。我科使用我院專科護士設計的手波板對患者進行約束，防止意識不清、躁動患者拔管，對于異常躁動患者加用我院專科護士設計的安全背心。約束工具的應用不僅有效避免患者自行拔管，還避免因約束造成的局部皮膚循環障礙等問題的發生。

1.2.8 合理安排護理人員 在朱勝春等［5］報道中，意外拔管事件中76.36%發生在夜間，14.55%的意外拔管發生在交接班時，所以我們在APN 排班的基礎上調整了排班，改變了交接班流程，加強了交接班時段的PN 班的護理力量。

1.2.9 制訂患者意外脫管應急預案 當患者發生意外脫管時護士應立即至患者身邊，通知值班醫師及上級護士或帶班組長，及時評估事件發生后的影響，采取措施，盡可能將損害降至最低限度，同時填寫不良事件報告單，按要求上報護理部，每月召開護理不良事件分析會，對存在問題的流程進行改善。

1.3 效果觀察 觀察兩組患者UEX 發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS11.0 統計軟件對所得數據進行統計學處理，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果(表1)

表1 兩組UEX 發生情況比較例(%)

3 討論

集束化護理是當今國際護理界提倡的先進護理體系，已廣泛應用于急危重癥護理中，組成集束的項目也在不斷發展［6］。神經外科危重患者多，管道多，意外脫管的發生率高，處理不善不但會增加患者經濟負擔，造成患者身心傷害，更易導致糾紛。因此，護理人員非常關注UEX 的發生，而目前UEX 的預防需要我們打破傳統思維模式，透過新視角采取一些有效的防范策略才能降低其發生率。本研究通過對神經外科發生的UEX 患者進行調查研究，分析原因，制定了與神經外科病區實際相適應的集束化管理策略，結果表明，采用集束化管理策略干預后試驗組患者UEX 的發生少于對照組。集束化管理策略作為主動預防措施，與傳統的被動預防措施相比，更具有針對性和目的性，且臨床可操作性強。

［1］蒲 萍，馬麗萍.降低ICU 患者非計劃性拔管率的實踐與效果分析［J］.中國護理管理，2013，13(8):50－52.

［2］何 瓊，劉 瓊.集束化護理在重癥監護室多管道維護中的應用［J］.全科護理，2012，10(10B):2718－2719.

［3］姚麗琴，蘇冰蓮，謝月霞，等.集束化護理策略在預防消化內科患者胃管非計劃拔管中的應用［J］.中國臨床護理，2014，3(6):111－113.

［4］季 玲.應用持續質量改進在控制非計劃拔管中的效果評價［J］.中外醫療，2013，22(17):167－169.

［5］朱勝春，金鈺梅.住院患者意外拔(脫)管臨床特征分析及對策［J］.中華護理雜志，2009，44(3):256－258.

［6］寧小玲，潘 玲.集束化護理在預防重癥顱腦損傷患者留置尿管相關感染中的應用［J］.護理實踐與研究，2013，10(24):18－20.