醫護一體化專項管理在降低臨時藥療醫囑率中的應用

周 靜 王 瓊 蔣夏娟 唐曉輝

臨時醫囑是指病區醫師根據患者病情變化，隨時對長期醫囑進行的補充和修改［1］。臨時醫囑執行的有效期限在24 h 內，即刻醫囑執行時間不超過15 min［2］。但在臨床工作中，由于患者個體治療用藥不同，而科室備用藥品品種有限，存在臨時取藥的問題，護士總是浪費不少時間往返于藥房取藥，準時執行臨時藥療醫囑存在一定的難度，如處理不當，容易引起患者及家屬的不滿，造成醫療糾紛。我科開具臨時藥療醫囑存在嚴重的不合理現象，使臨時藥療醫囑占整個藥療醫囑的比例即臨時藥療醫囑率一直居高不下，護士忙于取藥、配藥、執行醫囑，而消耗大量的工作時間，不僅無法保證患者得到及時有效的治療，護士更無時間與患者進行溝通、交流，導致護理服務質量下降。因此，有必要對現行臨時藥療醫囑執行過程中存在的問題進行探討，制定行之有效的管理制度，以確保患者得到及時有效治療，更充分節省護士的時間，將時間還給護士，將護士還給患者。我科于2013年10月實施“醫護一體化”管理，臨時藥療醫囑率明顯降低，取得了良好效果，現報道如下。

1 成立醫護一體化專項管理小組

醫護一體化專項管理小組由1 名組長和6 名為專項管理小組成員組成，科主任擔任小組組長，護士長及醫療、護理骨干擔任小組成員，組長負責整個小組活動和策劃。由該小組制定小組工作目標與工作內容，對臨時藥療醫囑情況進行專項管理。專項管理小組對2013年1～9月科室臨時藥療醫囑率進行了回顧性分析，發現臨時藥療醫囑比例高達80%以上(圖1)，醫師開具臨時藥療醫囑的隨意性較大，護士通知藥房擺藥又欠缺計劃性，一旦開具醫囑就通知藥房擺藥并且催促拿藥，浪費時間往返于藥房取藥，更使藥劑人員疲于應對。大量的臨時藥療醫囑不僅加重了護士工作負擔，使護士與患者的溝通時間減少，從而導致健康教育不到位，同時存在差錯隱患，容易發生醫療差錯事故。

圖1 2013年1～9月臨時藥療醫囑率

2 原因分析與制定對策

2.1 原因分析 通過頭腦風暴法，對臨時藥療醫囑率高的各個原因進行分析，繪制魚骨圖(圖2)，尋找問題的根本原因，提出對策即明確醫囑開具制度、多環節溝通，加強合作、多場合強調，強化降低臨時藥療醫囑率意識、多形式學習，明確臨時藥療醫囑開具規范、加強管理監督，保障降低臨時藥療醫囑率規范落實到位。

圖2 臨時藥療醫囑率高的原因分析魚骨圖

2.2 對策

2.2.1 明確醫囑開具制度 (1)除新入科患者、危急重癥患者、手術患者或電解質紊亂危及生命的患者外，其余患者盡量不下達臨時醫囑。(2)中成藥、抗腫瘤藥物、抗感染藥物、調節內分泌藥物、營養補充劑等均不下達臨時醫囑。(3)婦科小手術患者(陰道鏡、宮腔鏡檢查，診斷性刮宮術，清宮術等)，如需用藥應于術前1 d 開具長期藥療醫囑。

2.2.2 多環節溝通，加強合作 (1)與靜脈配液中心進行溝通，做好各種藥物儲備，避免長期醫囑缺藥事件的發生，如遇藥品儲備不足時，應提前1 d 通知科室。(2)與信息科聯系，增強醫囑處理軟件功能，在下達藥療醫囑時，軟件可提示該藥品庫存情況。(3)及時告知患者及家屬繳納住院費用。

2.2.3 多場合強化降低臨時藥療醫囑率意識 管理小組在小組會議上、科務會上、晨交班會上等多個場合反復強調規范開具臨時藥療醫囑的意義，使每一位醫師、護士都高度重視。2.2.4 明確臨時藥療醫囑開具規范 專項管理小組組織科室醫護人員學習院所關于規范開具醫囑的各項制度，并針對科室不規范開具臨時藥療醫囑的情況進行分析，明確臨時藥療醫囑開具規范。

2.2.5 加強管理監督，保障降低臨時醫囑率規范落實到位

(1)二線醫師加強對一線醫師的監控力度，督促其按規定下達長期醫囑，減少臨時藥療醫囑的發生。(2)護士對醫師無特殊理由下達的臨時藥療醫囑可不予執行，同時報告專項管理小組。(3)制定處罰措施，若開具可避免的臨時藥療醫囑，予以一定數額的罰款。

3 結果(圖3)

4 討論

過去，國內醫師和護士缺乏協同合作，工作模式主要是醫師下達醫囑，護士執行醫囑。這種呆板的工作模式導致醫護各行其事，缺乏及時溝通和反饋［3］，這種情況為醫療糾紛，醫療差錯甚至事故埋下了隱患。結果顯示，將醫護一體化運用在降低臨時藥療醫囑率中，取得滿意效果。

4.1 臨時藥療醫囑率降低 進行醫護一體化管理，臨時藥療醫囑率明顯降低，這說明醫護合作對臨時藥療醫囑進行管理是有效的，通過明確制度、強化意識、加強培訓，醫師和護士間的有效合作，從而降低了臨時藥療醫囑率。

圖3 2013年10月～2014年5月臨時藥療醫囑率

4.2 提高工作效率，降低醫療成本 通過規范的醫囑管理，明確了臨時藥療醫囑開具制度，從而規范了醫師的醫囑行為，減少護士每日執行藥療醫囑的時間，提高了工作效率，防止了醫療資源的無效使用，降低了醫療成本，將時間還給了護士，將護士還給患者。

4.3 加強了各方面的協作與配合 醫囑的開具和藥物的配置問題，不僅僅是科室的問題，還需要各方面的支持與配合即需要醫院領導重視臨時藥療醫囑的管理，需要信息科進行技術指導、過程監管和結果反饋，需要藥物配置中心能夠配合科室要求，需要科室醫護一體化管理小組采取及時、有效的應對措施，需要醫師高度重視，還需要護士積極參與，在執行過程中進行監管和反饋。

總之，以往的醫囑管理，醫師和護士之間的溝通存在問題［4］，醫師占據主導地位，護士處于被動地位;醫師指揮護士的工作，護士執行醫囑，并且難以與醫師進行全面的溝通［5］，從而忽略了護士作為醫囑的具體執行者，是最有力的監管人員的作用。在醫囑管理中，實行醫護一體化的管理模式，由醫師和護士攜手，共同發揮主觀能動性，加強溝通與反饋，互相監管，確保規范開具、執行臨時藥療醫囑，從而提升醫療、護理質量。

［1］郭 菁，楊婉花，蔡衛民.靜脈藥物配置中心臨時醫囑的流程管理［J］.中國藥師，2008，11(3):360 -361.

［2］中華人民共和國衛生部.病歷書寫基本規范［M］.北京:科學出版社，2010:100 -102.

［3］Burns K.Nurse -physician rounds:a collaborative approach to improving communication，efficiencies，and perception of care［J］.Medsurg Nurs，2011，20(4):194 -199.

［4］Hansson A，Arvemo T，Marklund B，et al.Working together-primary care doctors′and nurses′attitudes to collaboration［J］.Scand J Public Health，2010，38(1):78 -85.

［5］Papathanassoglou ED，Karanikola MN，Kalafati M，et al.Professional autonomy，collaboration with physicians，and moral distress among European intensive care nurses［J］.Am J Crit Care 2012，21(2):e41 -52.