重度子癇前期發生胎兒生長受限的母體相關因素

馬紅梅 ，張震宇 ，劉崇東 ，趙秀伶 ，孟凱凱 ，王夢華

（1.北京潞河醫院 婦產科，北京 101149；2.北京朝陽醫院 婦產科，北京 100020）

出生體重作為胎兒出生時的一個重要測量指標，代表了整個胎兒期的營養健康狀況。子癇前期（preeclampsia，PE）是妊娠期特有的多系統疾病，典型病癥伴有高血壓、蛋白尿及水腫三聯癥。重度PE對母親及胎兒均有嚴重的影響，且胎兒常常出現潛在的生長受限，且病情越重，發病越早，胎兒體重越低。胎兒生長受限（fetal growth restriction，FGR）嚴重影響新生兒健康，并可導致許多遠期并發癥。本研究通過對重度PE合并胎兒生長受限患者的母體因素進行分析，探討母體哪些因素是胎兒生長受限發生的高危因素。

1 限臨床資料與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月～2012年12月在首都醫科大學附屬北京潞河醫院住院的重度PE單胎孕婦123例，以產后診斷為準，據胎兒體重將123例分為FGR組和非FGR組。FGR組34例（27.6%）；非FGR組89例（72.4%）。所有孕產婦月經記憶清楚，核對孕周無誤，排除妊娠合并癥及并發癥如雙胎妊娠、肝、腎、甲狀腺疾病及血液病史，糖尿病、慢性高血壓、風濕、類風濕及系統性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病史。

1.2 診斷標準

（1）妊娠期高血壓疾病的診斷及分類標準按照《婦產科學》第 8版標準確定[1]；（2）胎兒生長受限：孕37周后胎兒出生體重＜2500g，＜37周的胎兒體重在孕齡平均體重2個標準差以下，或在孕齡平均體重第10百分位數以下[2]。

1.3 研究方法

采用回顧性研究方法。查閱病例，記錄孕婦入院后血壓，包括收縮壓、舒張壓，取安靜狀態下不同時段測量3次的血壓，取其平均值，并計算出其平均動脈壓。平均動脈壓的計算公式為：平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3，記錄患者年齡、孕次、產次、發病孕周及終止妊娠孕周、孕前體重指數及孕期增重情況。d1的化驗指標：轉氨酶（AST）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、肌酐（CR）、尿酸（UA）、24h尿蛋白定量、母體并發癥、新生兒體重及新生兒并發癥。分析2組孕婦一般情況、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、母親并發癥（漿膜腔積液、心衰、胎盤早剝、產后出血、子癇、HELLP綜合征）、新生兒并發癥， 同時分析 2組間 AST、CR、TP、ALB、UA、24h尿蛋白定量之間的差異。

1.4 統計分析

采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學處理。正態性的計量資料組間比較采用2組獨立樣本的t檢驗，非正態性的組間比較采用秩和檢驗。計量資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 一般情況比較

2組孕婦的孕次、產次、平均年齡、發病孕周、分娩孕周、孕前體重指數、孕期增重比較，均無顯著性差異（均 P＞0.05）。

2.2 2組孕婦嚴重產科并發癥的比較

FGR組：漿膜腔積液5例、心衰0例、胎盤早剝5例、產后出血3例、子癇1例、HELLP綜合征3例；非FGR組：漿膜腔積液6例、心衰2例、胎盤早剝8例、產后出血5例、子癇3例、HELLP綜合征5例，2組比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組孕婦新生兒結局的比較

FGR組早產25例（73.5%），非FGR組37例（41.6%），FGR組早產率明顯高于非FGR組 （P＜0.01）；FGR組新生兒窒息6例（17.6%）顯著高于非 FGR 組的 5例（5.6%）（P＜0.05）；FGR 組新生兒死亡 3例（8.8%），非 FGR 組 5例（5.6%），2組比較無顯著性差異（P＞0.05）。

2.4 2組孕婦的血壓比較

FGR組與非FGR組相比，舒張壓和平均動脈壓偏高，分別為（111.11±7.72）mmHg 與（102.49±6.93）mmHg， （126.84±7.35）mmHg 與 （123.97±12.51）mmHg（P＜0.01）。2 組收縮壓比較，無統計學意義（P＞0.05）。

2.5 2組實驗室指標比較

2組孕婦除轉氨酶和24h尿蛋白定量無顯著性差異外，CR、TP、ALB、UA檢測值均存在顯著性差異（P＜0.01），見表 1。

表1 2組孕婦肝功能、腎功能指標比較

2.6 PE發生FGR的高危因素

將2組有統計學意義的舒張壓、平均動脈壓、肌酐、尿酸、總蛋白、白蛋白與新生兒體重用多因素Logistic回歸分析，結果顯示：舒張壓升高（OR=1.314，95%CI：1.136～1.520，P＜0.01）、 肌 酐 升 高OR=1.142，95%CI：1.048～1.244，P=0.01）、白蛋白降低 （OR=0.554，95%CI：0.404～0.760，P＜0.01）是PE發生FGR的高危因素。

3 討論

FGR胎兒和正常胎兒相比，有更高的胎兒宮內死亡率以及醫源性早產率[3]。妊娠合并癥中，妊娠期高血壓是引起胎兒生長受限的主要因素[4]。本資料中123例sPE患者中34例合并FGR（27.6%），明顯高于我國 FGR平均發生水平6.93%[2]，FGR組早產及新生兒窒息發生率也明顯高于非FGR組。妊娠期高血壓疾病合并胎兒生長受限發生的病理基礎系胎盤源性，母體是胎兒直接的外在環境，母體的不良因素可直接影響胎兒生長發育。

3.1 舒張壓與PE合并FGR的相關性

國內外研究表明[5，6]，在PE合并FGR孕婦中外周血管阻力明顯增高，認為新生兒體重與血壓呈負相關[7]。本組資料顯示：sPE合并FGR組舒張壓顯著高于非FGR組，推測可能是由于血管外周阻力升高導致子宮胎盤低灌注，影響營養物質向胎兒輸送，從而發生FGR。

3.2 肌酐與PE合并FGR的相關性

妊娠期尿素氮和肌酐排出量增多，但生成量無明顯變化，故妊娠期尿素氮和肌酐值低于非孕期，同時尿酸下降25%[8]，因此，妊娠期肌酐升高預示著可能存在腎功能損傷。本資料中sPE合并FGR組肌酐均值顯著高于非FGR組，預示著sPE合并FGR組腎功能受損程度重于非FGR組，致腎臟排泄功能降低，尿酸、肌酐及其他有害物質排泄減少，腎臟血管中蛋白漏出增加，從而導致胎兒窘迫及胎兒宮內生長受限，早產兒亦隨之增加。

3.3 白蛋白與PE合并FGR的相關性

本研究中，FGR組總蛋白和白蛋白均顯著低于非FGR組，考慮一方面大量蛋白丟失直接導致胎兒營養不足，另一方面說明并發低蛋白血癥提示疾病進入一個嚴重階段，血漿容量明顯減少，血液濃縮，導致胎盤血流量下降，胎盤功能障礙。隨著低蛋白血癥嚴重程度增加，胎兒生長受限、胎盤早剝率、醫源性早產率明顯升高[9]。本研究通過多因素Logistic回歸分析顯示：舒張壓升高、肌酐升高、白蛋白降低是PE患者發生FGR的危險因素，提醒我們對于PE孕婦持續舒張壓升高或合并肌酐升高、低蛋白血癥者，應全面分析母體-胎盤-胎兒狀況，動態監測，有可能更早地發現PE發生FGR的亞臨床階段，及早采取相應措施，可能會有更好的結局。

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