腹股溝疝術中追加局麻藥對術后傷口疼痛的療效觀察

孫小亮，黃林平，趙 瑾，馬宏光

（中日友好醫院 普通外科，北京 100029）

腹股溝疝是老年人常見病，手術是唯一有效的治愈方法[1]，因老年患者多合并高血壓、糖尿病、心腦血管等內科并發癥，全麻或椎管內麻醉風險高，而局部麻醉對全身生理功能影響小，麻醉起效快，不需改變體位，術后胃腸功能和自主活動均不受影響，且明顯降低術后尿潴留的發生率，因此，局部麻醉尤其適用于老年患者。但目前臨床常用的局麻藥利多卡因作用持續時間僅75～90min，術后早期傷口局部疼痛是局麻下腹股溝疝無張力修補術后的最常見并發癥。我科自2012年開始探索局麻下腹股溝疝手術縫皮前給予皮下脂肪組織內追加臨床常用局部麻醉藥（利多卡因、布比卡因和羅派卡因），觀察比較患者術后傷口疼痛情況，療效明顯，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

2012年6 月～2014年6月，中日友好醫院普外科共行局麻下腹股溝疝無張力修補術461例，男 435 例、女 26 例，男：女=16.7：1；年齡 10～91歲，平均年齡61.1歲。其中≤60歲的患者168例，＞60歲 293例，＞70歲 161例（34.9%），≥80歲 48例（10.4%）。腹股溝斜疝331例，直疝130例，斜疝：直疝=2.55：1；術中應用通用星形補片112例，巴德精索保護補片70例，巴德80網塞131例，善釋D10 148例。

1.2 入組標準

術前診斷為腹股溝疝且腫物均能還納回腹腔（可復性腹股溝疝）；既往無局麻藥過敏史；對聚丙烯等材料無過敏及排異。

1.3 術中麻醉方法

手術常規應用1%利多卡因進行局部麻醉。35例患者手術結束前未追加局麻藥物，60例手術結束前再次皮下脂肪組織內注射1%利多卡因10ml，232 例 注 射 0.375%布 比 卡 因 10ml，134 例注射1%羅哌卡因10ml。

1.4 術后早期傷口局部疼痛評估方法

分別記錄461例患者手術結束到自覺開始疼痛的時間。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料進行正態性檢驗，不符合正態分布的數據進行非參數檢驗（Mann-Whitney U test），符合正態分布的數據進行t檢驗。

2 結果

手術結束到患者自覺傷口局部疼痛出現的時間見表1。手術結束前追加局麻藥組 （利多卡因組、布比卡因組及羅哌卡因組）與不追加局麻藥組相比，術后傷口疼痛出現的時間均顯著延長（P＜0.05，P＜0.01）；追加布比卡因或羅哌卡因兩組與追加利多卡因組相比，術后傷口疼痛出現時間均顯著延長（均P＜0.01）；而布比卡因組與羅哌卡因組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

所有患者術中及術后均未出現與局麻藥相關的不良反應。

表1 各組術后傷口出現疼痛的時間比較

3 討論

腹股溝疝是指腹腔內臟器通過腹股溝區的缺損向體表突出所形成的疝，是發生在腹股溝區域的腹外疝，約占所有腹外疝的90%以上[2]。典型的腹股溝疝具有疝環、疝囊、疝內容物和疝被蓋等結構。在成人，腹股溝疝一旦形成就無自行愈合的可能，手術仍是目前唯一的治愈方法[1]。自1884年Bassini開展疝修補術以來，手術治療腹股溝疝已有130年的歷史，傳統疝修補術對腹股溝區解剖結構損傷較大，術后恢復慢，復發率高達10%～15%[3]。自1989年Lichtenstein等首次提出“無張力疝修補術”，因此術式操作簡單、并發癥發生率低、學習曲線短、費用低且療效顯著，目前已被廣大醫生和患者認可，廣泛應用于臨床[4]，文獻報道其術后復發率＜1%[5]。

隨著老齡化社會的來臨，高齡腹股溝疝患者也越來越多，因很多高齡患者合并心肺疾病、糖尿病、腦血管疾病等內科疾病，全麻或椎管內麻醉因對全身多器官功能尤其是心血管系統的生理功能有影響，所以這些麻醉方法的風險高，而局部麻醉對患者的生理功能及心肺功能影響小，對膀胱括約肌功能和胃腸蠕動功能亦無影響，術后即刻就可以進食和下床活動，因此局部麻醉尤其適合于伴發多器官內科疾病的老年患者，可顯著降低心腦血管意外、尿潴留、術后腹脹、惡心、嘔吐的發生率。國外研究認為，局麻下行腹股溝疝無張力修補術可降低術后尿潴留的發生率，減輕術后疼痛，利于術后早期活動，避免長期臥床而引起的肺部感染、下肢血栓形成等并發癥，是一種安全有效的麻醉方法[4，6]，本研究461例患者均通過局部麻醉的方法順利完成了腹股溝疝無張力修補手術，患者耐受良好。

因局部麻醉藥物如臨床最常用的利多卡因半衰期短，作用時間在75～90min，常規無張力疝修補術的操作時間在40～60min，所以，有些患者術后即可感到傷口疼痛不適。本組35例手術結束前未再加用局部麻醉藥的患者術后出現疼痛的平均時間為33min，而手術結束前再次給予利多卡因局部注射的患者術后出現疼痛的時間可延長至87min，手術結束前給予局部注射長效局麻藥（布比卡因或羅哌卡因）則可使術后出現疼痛的時間延長至400min以后。所以，手術結束前傷口周圍皮下脂肪組織局部注射布比卡因或羅哌卡因均可延長術后出現疼痛的時間，兩組間無顯著性差異。因羅哌卡因對心臟功能影響小，所以，對于術前有心功能異常的患者可以選擇羅哌卡因，而心功能正常的患者可選擇布比卡因，布比卡因比羅哌卡因價格便宜很多，可減輕患者經濟負擔。

根據本研究結果，局部麻醉下行腹股溝疝無張力修補術安全可行，且對患者全身生理功能影響小，尤其適用于合并多發內科疾病的老年患者，術中精細解剖、操作輕柔、選擇合適大小的補片及術中盡量保護好術野內的神經，手術結束前皮下脂肪組織內再注射長效局麻藥 （如布比卡因或羅哌卡因等），可顯著延長術后傷口出現疼痛的時間，降低術后疼痛的程度，提高患者的生活質量。

[1]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝診療指南（2012 年版）[J].中華外科雜志，2013，51（1）：4-6.

[2]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組.成人腹股溝疝、股疝手術治療方案（修訂稿）[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.

[3]Rutkow M，Robbins AW.Mesh plug hernia repair：a followup report[J].Surgery，1995，117（5）：597-598.

[4]Sanjay P，Woodward A.Inguinal hernia repair：local or general anesthesia[J].Ann R Coll Srug Engl，2007，89 （5）：497-503.

[5]Reuben B，Neumayer L.Surgical management of inguinal hernia[J].Adv Srug，2006，40：299-317.

[6]Gultekin FA，Kurokahvecioglu O，Karamercan A，et al.A prospective comparison of local and spinal anesthesia for inguinal hernia repair[J].Hernia，2007，11（2）：153-156.