119例醫療事故死亡傷病員司法鑒定報告的回顧性分析

曾 英，張蘊成，杜海英，李效全

(1.成都大學附屬德陽市第二人民醫院急診科，四川 德陽 618000；2.德陽市正源司法鑒定中心，四川 德陽 618000；3.德陽市百信司法鑒定所，四川 德陽 618000)

119例醫療事故死亡傷病員司法鑒定報告的回顧性分析

曾 英1，張蘊成2，杜海英3，李效全1

(1.成都大學附屬德陽市第二人民醫院急診科，四川 德陽 618000；2.德陽市正源司法鑒定中心，四川 德陽 618000；3.德陽市百信司法鑒定所，四川 德陽 618000)

目的 分析醫療事故死亡事件中死亡傷(病)員的主要致死原因，探討降低死亡事件司法鑒定百分比的方法。方法 回顧性分析德陽市司法鑒定機構2009年1月至2012年12月119例醫療事故死亡傷(病)員的司法鑒定資料，分析醫患溝通情況對司法鑒定的事件的影響。結果 有醫療過失者12例，占尸檢的11.11%；無醫療過失者96例，占尸檢的88.89%。醫患溝通不良99例，均司法鑒定；醫患溝通良好20例，9例司法鑒定，11例未進行司法鑒定。醫患溝通良好與不良者尸檢率比較差異有統計學意義(χ2=59.99，P< 0.01)。結論 傷情或病情危重的不可逆性發展是傷(病)員死亡的主要致死原因，醫療過失是傷(病)員死亡的次要原因。醫患雙方溝通良好，能降低醫療事故死亡事件司法鑒定的百分比。

醫療事故；司法鑒定；分析

醫療事故是醫療活動中盡可能可避免而無法回避的事件。醫療事故死亡事件中醫務人員或醫療機構在事件中，是否承擔法律責任和承擔法律責任的多少即為司法鑒定所定義的醫療過失和醫療過失參與度[1]。回顧性分析導致醫療事故死亡事件進行司法鑒定的事件成因、傷(病)員最終死因，有利于提高醫務人員對事件的認識、提升職業責任感和醫療技術水平，減少醫療事故或醫療死亡事件的發生。本研究收集2009年1月至2012年12月119例醫療事故死亡事件中死亡傷(病)員的司法鑒定資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集德陽市正源司法鑒定中心和德陽市百信司法鑒定所2009年1月至2012年12月有關德陽市119例醫療事故死亡事件中死亡傷(病)員的司法鑒定資料，其中男81例，年齡17～82 歲，平均58 歲；女38 例，年齡 47～78 歲，平均62.6歲。搶救時間40分鐘至18個月，參與救治的醫院數量1～3家，級別二甲～特三甲。108例進行尸檢(尸檢組)，均為醫患雙方委托德陽市有資質的司法鑒定機構和司法鑒定機構的法醫實施，11例未進行尸檢(未尸檢組)。

1.2 方法 回顧性分析死亡傷(病)員的尸檢報告中醫療過失、醫療過失參與度的百分比和事件成因。醫療機構是否存在醫療過失、醫療過失參與度的百分比和導致醫患雙方要求司法鑒定的事件成因，均以司法鑒定機構鑒定報告中法醫尸體解剖或尸表檢驗得出的最終致死原因和事件成因為據[1]。

1.3 統計學方法 數據處理采用SPSS 17.0統計學軟件。計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 致死因素與尸檢情況分析 尸檢組：創傷所致死亡102例(占創傷91.07%)，非創傷6例(占非創傷85.71%)；未尸檢組：創傷所致死亡10例(占創傷8.93%)，非創傷所致死亡1例(占非創傷14.29%)。尸檢組中，尸體解剖105例(占尸檢97.22%)；尸表檢驗3例(占尸檢2.78%)。兩組醫療事故死亡傷(病)員致死因素與尸檢情況統計結果詳見表1。

2.2 兩組醫療過失及醫療過失參與度分析 尸檢組中，醫療機構存在醫療過失12例，占醫療事故死亡事件的11.11%；在12例病例記錄中，有診療流程不規范、病歷記錄不完善、病歷記錄不準確、溝通不足或沒有相關的溝通記錄等。醫療機構無醫療過失，由于傷情或病情危重不可逆性發展致死的共96例，占醫療事故死亡事件的88.89%；醫療機構醫療過失參與度最高35%、最低15%。未尸檢組的11例死亡病例，經司法鑒定機構司法人員對醫患雙方的異議進行分析，使醫患雙方對死亡傷病員的死因達成共識，最后進行司法調解，未進行醫療過失、醫療過失參與度的鑒定。

表1 致死因素與尸檢情況統計 [n(%)]

2.3 醫患溝通情況對是否進行尸檢的影響 醫患雙方溝通良好與溝通不良者尸檢率比較，差異有統計學意義(χ2=59.99，P< 0.01)，見表2。

表2 司法鑒定事件成因情況 [n(%)]

3 討論

醫療事故是指醫療糾紛中導致患者死亡或傷殘的事件。傷(病)員在院救治過程中死亡，關系到醫護人員或醫院是否承擔責任及承擔責任大小、醫療賠償多少等問題的解決，死因同醫護人員醫療行為的相關性是處理該類醫療事故的關鍵所在。最好的辦法是通過專業機構或第三方監督下進行尸檢，尸檢的結論有利于明確死者的最終死亡原因；死亡原因是否與醫護人員的醫療活動有關系；明確醫療過失的參與度和醫療機構所應承擔經濟賠償的百分比；提高當事醫護人員對該類疾病的認識，總結經驗教訓，促進醫學科學的發展[2～8]。

本文結果顯示，診療技術水平、醫務人員的責任心等因素所導致的傷(病)員死亡為醫療事故死亡事件的次要原因，所承擔的醫療責任較小(參與度<35%)；而傷(病)員的傷(病)情危重、不可逆性進行性加重是導致傷(病)員死亡的主要原因。與孫許朋、梁子君等文獻報道一致[2，5]。同時表明，醫護人員按醫療流程和醫療規范執業，有完整的醫療記錄，在醫療活動中醫護人員盡職盡責的工作，即使在醫療活動中出現患者死亡事件，88%以上的患者是由于疾病或傷情的進一步加重所致，而非醫療過失所致；醫療過失為醫療事故死亡事件發生的次要原因，醫護人員應理直氣壯的面對糾紛，主張尸檢，保護自己，獲得法律及法醫學上的支持[2，3]。

本文納入的119例醫療事故死亡事件的致傷原因或病因中，車禍、高處墜落、跌傷、打傷等創傷因素死亡者居多；而靜脈輸液猝死等非創傷因素死亡者僅占醫療事故死亡事件的5.88%。創傷患者因為傷情重，入院后，醫護人員將主要精力集中在傷員的救治上，第一：因傷員意識不清無法溝通，或傷者家屬未到醫院無法同患者家屬有效溝通；第二：傷員因搶救無效突然去世，患方家屬短時間內無法接受，或患方家屬情緒激動等不能進行有效溝通；第三：患方單方面認定醫護人員有過錯，拒絕雙方溝通，或心理拒絕醫護人員對死因的解釋。前述原因導致醫護人員不能或未能同患方家屬做良好的溝通，對傷員死亡原因未能達成共識，最終結果是醫患雙方溝通不良，醫療死亡事件性質升級為醫療事故，醫患雙方走上法庭[8，9]。

醫療事故死亡事件是否進行尸檢的初始原因即為事件成因，事件成因包括兩種情況，一種是醫患雙方就死亡原因溝通不良，對死亡原因不能達成共識；要求尸檢目的是明確死因，判定是否存在醫療過失和醫療過失的參與度。另一種是醫患就死亡原因溝通良好，對死亡原因已達成共識；要求尸檢的目的僅僅是明確死因，不需要判定是否存在醫療過失和醫療過失的參與度。從119例醫療死亡事件的成因分析來看，導致醫療事故死亡事件升級為醫療官司的原因是：83.19%(99/119)醫患雙方間在患者死亡原因的溝通上，存在溝通不良，雙方對患者死因不能達成共識，是導致醫療死亡事件升級為醫療事故而要求尸檢的主要原因，最終通過尸檢來明確責任。醫患雙方在患者死亡原因上溝通良好，對患者死因達成共識者，45%(9/20)要求司法鑒定的原因是尸檢明確死因，55%(11/20)未升級為司法鑒定，僅為司法協調。

由此可見，在醫療活動中，醫患之間的溝通是極為重要的，既要在治療過程中同患者有良好的溝通交流，在疾病的認識、治療上達成共識，讓患者配合治療；同時也是對患者內心世界的了解和認識過程，只有醫患雙方實現有效的內心世界交流，才能做到有的放矢對患者心理進行疏導；醫護人員不但要治療患者軀體上的器質性疾病，更要注重治療心理性疾病。在醫療活動中，醫護人員還要注重同患者家屬的溝通，就患者疾病的診斷、治療、預后、轉歸等方面有一個真實、毫不隱瞞、科學、客觀的溝通，使醫患雙方在患者所患疾病的治療、轉歸、預后上達成共識。在治療器質性疾病的同時，要治療患者心理性疾病；在治療患者的同時，要“治療”患者家屬。只有醫患雙方有效的心理溝通與交流，才能在治療和預后上達成共識。能在共同關心的問題上達成共識，即使在診療活動中出現患者死亡事件，也能獲得患方的理解和認同[5，9～12]，才能避免醫療死亡事件升級和醫患矛盾激化。

從司法鑒定尸檢報告中的醫療過失構成百分比來看，傷情或病情危重的不可逆性發展是傷(病)員死亡的主要致死原因，是醫療事故死亡傷病員的主要致死原因(88.89%)，醫療過失是死亡傷(病)員致死的次要原因(11.11%)。在舉證倒置的今天，沒有足夠的證據證明醫務人員的醫療行為是規范的的情況下，醫療死亡事件司法鑒定時，會使醫療過失參與度增加，醫療賠償額度增加。由此可知，醫護人員規范的診治流程、完善的醫療活動記錄，可避免或減少醫療死亡事件發生后患方對醫護人員的診治水平或醫療行為提出異議；減輕在醫療事故鑒定中醫院所承擔的責任，甚至免責。故在醫療活動中，醫患雙方良好的、有效的心理溝通，醫護人員規范的診治流程、完善的醫療活動記錄是降低醫療事故死亡事件發生和減少醫療賠償的有效方法[5，9]。

[1] 王偉國，蒯應松.淺析醫療糾紛司法鑒定的思路和原則問題[J].中國法醫學雜志，2013，28(中國法醫學會法醫臨床學專業委員會專刊)：31-32.

[2] 孫許朋，陳新山.醫療糾紛案例的法醫病理學研究[J].新鄉醫學院學報，2014，31(9)：723-728.

[3] 董娟，劉子龍，付佳旗，等.358例醫療糾紛法醫臨床學鑒定分析[J].中國法醫學雜志，2014，29(5)：492-493.

[4] 張琪，李江，高國民，等.建立多元化醫療糾紛處理機制的實踐與探討[J].人民軍醫，2014，57(10)：1143-1144.

[5] 梁子君，吳超，郭洪宇，等.某三級甲等綜合醫院430例醫療糾紛數據分析[J].中國醫院管理，2014，34(10)：57-59.

[6] 汪錦宏.探討完善我國醫療糾紛行政調解機制[J].廣州醫藥，2014，45(5)：60-62.

[7] 李效全，劉倫波，張蘊成，等.顱腦損傷致死傷員尸檢報告的回顧性分析[J].實用醫院臨床雜志，2014，11(1)：139-141.

[8] 高毓蔚.醫療糾紛的訴訟解決機制探討[J].法制與社會，2014，9(上)：135-136.

[9] 符照明.醫療糾紛的特點及溝通技巧[J].海南醫學，2014，25(18)：2788-2789.

[10]王娟，易蕊，鄒明，等.113 起發生賠付醫療糾紛的特點及對策[J].齊齊哈爾醫學院學報，2014，35(15)：2285-2286.

[11]楊國平，陳蓓，胡影萍.273例醫療糾紛原因分析[J].解放軍醫院管理雜志，2014，21(7)：612-614.

[12]顧躍靜，王全虹，杜淑英，等.病案缺陷導致醫療糾紛賠付案例分析[J].中國病案，2014，15(8)：22-23.

A retrospective analysis of 119 wounded forensic reports on the medical accident death

ZENG Ying1，ZHANG Yun-cheng2，DU Hai-ying3，LI Xiao-quan1

(1.The Emergency Department，Deyang Second People’s Hospital affiliated to Chengdu University，Deyang 618000，China；2.Deyang Zhengyuan Judicial Identification Center，Deyang 618000，China；3.Deyang Baixin Judicial Authentication，Deyang 618000，China)

LIXiao-quan

Objective To analyze the main causes of medical accident death，and explore the methods to reduce the percentage of judicial identification in the death events.Methods The judicial authentication information of 119 medical accident deaths from January 2009 to December 2012 in the Deyang City were retrospectively.The effects of doctor-patient communication situation on judicial identification causes were analyzed.Results There were 12 deaths with medical negligence，accounting for 11.11% of autopsies while 96 deaths without medical negligence，accounting for 88.89% of autopsies.There were 99 cases with poor communication in which all had forensic identification while 20 cases with good doctor-patients communication in which only 9 cases had judicial identification.The difference in rate of autopsy between the poor and good communication was statistically significant(χ2=59.99，P< 0.01).Conclusion The irreversible development of the injury or the severity of the illness is the main cause of death of the injury(disease)，and the medical negligence is the minor cause of death of the injured(the disease).Good communication between doctors and patients can reduce the percentage of judicial identification of medical accident death incidents.

Medical accident；Forensic identification；Analysis

R89

A

1672-6170(2015)05-0195-03

李效全

2014-12-16；

2015-06-23)