腰大池持續引流腦脊液與腰穿釋放腦脊液對蛛網膜下腔出血患者預后比較的meta分析

李存曉 范益民

[摘要] 目的 系統評價腰大池持續引流腦脊液（LCD）和腰穿釋放腦脊液（LP）對蛛網膜下腔出血（SAH）患者的預后比較。 方法 計算機檢索中文、外文數據庫，納入所有關于LCD/LP的隨機對照試驗，并對納入文獻進行質量評價。數據統計分析采用RevMan 5.0軟件進行。 結果 最后有19個隨機對照試驗（RCT）符合標準，患者共計1898例。Meta分析結果顯示：依GOS預后評分，恢復良好率LCD優于LP；并發癥發生率LCD低于LP。 結論 在掌握其適應證情況下，LCD更加安全有效。

[關鍵詞] 腰大池引流腦脊液；腰穿釋放腦脊液；蛛網膜下腔出血；Meta分析

[中圖分類號] R743.35 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）12-0067-04

Lumbar continued drainage and lumbar puncture for patients with subarachnoid hemorrhage： A meta-analysis

LI Cunxiao FAN Yimin

Graduate Department of Shanxi Medical University in Shanxi Province， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Objective To assess the effect of lumbar continued drainage（LCD） and lumbar puncture（LP） for patients with subarachnoid hemorrhage（SAH）. Methods Searched Chinese and foreign databases， the randomized controlled trials（RCTs） about LCD/LP were included. The quality of the articles was assessed. The data was input and analyzed by RevMan 5.0 software. Results Nineteen randomized controlled trials（RCTs） （1898 patients） met the inclusion criteria. Meta analysis results showed according to GOS prognostic score， well recovery rate of LCD was better than that of LP， complication rates of LCD were lower than that of LP. Conclusion In mastering its indicatio cases， LCD is more safe and effective.

[Key words] Lumbar continued drainage； Lumbar puncture； Subarachnoid hemorrhage； Meta analysis

蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是出血性腦血管病的一個類型，是由于腦表面或腦底的血管破裂出血或硬膜外出血流入蛛網膜下腔。SAH是神經科最常見的急癥之一，發病率占急性腦血管病的6%～10%。發病原因有動脈瘤破裂、顱腦外傷、動靜脈畸形等。患SAH后血液流至蛛網膜下腔，破壞了腦脊液正常循環過程，導致顱內壓增高，出血阻塞腦室系統，致顱內壓進一步增高，繼而破壞深部腦組織；積血還可引起繼發性腦血管痙攣等嚴重并發癥，因此盡快恢復腦脊液正常循環是治療SAH的首要問題[1]。

目前采用的方法主要有兩種，一種是近幾年剛興起來的腰大池持續引流腦脊液治療（LCD），另一種是傳統的腰穿釋放腦脊液治療（LP）。兩種手段相比，持續腰大池引流腦脊液具有患者痛苦小、恢復時間短、療效好等優點。但持續腰大池引流時可能出現引流不暢、顱內壓力不均衡導致誘發腦疝、顱內逆行感染、顱內血腫形成等并發癥[2]。腰大池引流腦脊液易發生過度引流，可造成蛛網膜下腔塌陷，異常腦脊液不能被沖洗掉，且ICP低時腦脊液分泌增多，吸收減少，可誘發腦積水[3]。因此，有必要整理兩種方法治療SAH的效果及預后比較的相關文獻，并對其進行系統評價，以期能夠為臨床治療SAH提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源

計算機檢索中國生物醫學文獻數據庫（CBMdisc）、中國學術期刊全文數據庫（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、中文科技期刊全文數據庫（VIP），使用“蛛網膜下腔出血”、“腰大池引流”等檢索詞進行關鍵詞檢索；以“subarachnoid hemorrhage、lumbar continued drainage”為檢索詞檢索PubMed、Cochrane Library、EMBASE。為防止遺漏，同時查閱各研究的參考文獻，檢索從各建庫時間到2014年12月。

1.2 納入標準

納入標準：①文獻是隨機對照試驗設計；②文獻為腰大池持續引流腦脊液與腰穿釋放腦脊液的對照；③研究對象為成人，有明確的SAH確診標準。

1.3 排除標準

排除非隨機對照試驗，重復發表的文獻，報道質量太差的文獻，觀察組和對照組中研究指標沒有數據或數據表達格式不標準的文獻。

1.4 納入文獻的質量評價

依Jadad量表，主要考慮隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法、退出與撤出，對文獻評分。其中，1～3分為低質量文獻，4～7分為高質量文獻。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.0軟件。對納入的文獻進行相應處理后，進行異質性檢驗，若所得P≥0.1，則各研究間一致性較好，采用固定效應模型進行分析；否則采用隨機效應模型進行分析。同時依據總效應值Z、WMD、OR值和95%可信區間，對相應結果進行分析說明。

2 結果

2.1 納入研究的文獻評價

檢索中、英文數據庫后，共檢出相關文獻132篇。依據納入標準和排除標準進行篩選后，納入研究19個，患者共計1898例。雖然在這些研究中都涉及到了“隨機”“分組”，但只有3篇[11，18，19]文獻交待了具體的隨機方法，其余隨機分組方法不清楚；均未描述失訪及退出病例；均未報告隨機方案的隱藏；均無“盲法”字樣；依Jadad評分，所納文獻都為低質量研究。

2.2格拉斯哥預后評分（glasgow outcome score，GOS）判定恢復良好率

納入的19篇研究文獻中，隨訪時間為6個月的文獻有6篇[6，7，10，15，18，19]，隨訪時間為3個月的有2篇[11，16]。本次研究中，SAH 患者的預后分為“良好”、“中度殘疾”、“重度殘疾”、“植物人狀態”及“死亡”。有10篇文獻[4，6，7，10-12，15-18]采用GOS評分預后。本研究主要分析GOS評分標準為“良好”的比率。異質性檢驗結果P≥0.1，認為19個研究一致性較好，故選用固定效應模型。總效應測定結果P<0.00001，說明依據GOS預后評分標準，判定為“良好”的比率，LCD組和LP組比較差異有統計學意義（P<0.05）。LCD組與LP組比較，OR=2.85，95%可信區間為（2.12～3.83），可知LCD組恢復良好率高于LP組。見圖1。

圖1 LCD組與LP組GOS評分恢復良好率森林圖

根據圖1數據繪制漏斗圖基本對稱，提示納入的文獻無顯著發表性偏倚。見圖2。

圖2 LCD組與LP組GOS評分恢復良好率漏斗圖

2.3并發癥發生率

所納入的文獻中，大部分報道了兩種不同治療方法的并發癥。并發癥主要有腦梗死、腦積水、腦血管痙攣、蛛網膜下腔再出血、顱內感染、癲癇。從并發癥情況上來看，接受持續引流的患者組并發癥的整體發生率低于接受腰穿治療的患者組。根據圖3數據繪制漏斗圖基本對稱，提示納入的文獻無顯著發表性偏倚。見圖4。

3討論

本次Meta分析顯示，腰大池持續引流腦脊液與腰穿釋放腦脊液治療SAH相比，患者的預后較好，并發癥發生率較低。持續腰大池引流迅速釋放血性腦脊液，在生理壓力下能夠將血性腦脊液持續向外引流，加速蛛網膜下腔積血的清除，可減輕血性腦脊液對腦膜的持續刺激，降低顱內壓，防止發生腦血管痙攣，從而有效預防腦梗死；引流出血性腦脊液后，促進機體分泌正常腦脊液，預防遠期腦積水的發生，同時減少腦損傷，相應也減少了應用脫水劑帶來的電解質紊亂和腎功能損害等一系列不良反應，有效改善患者預后[10]。

本研究中，接受LCD治療的患者發生顱內感染的機率明顯高于LP治療的患者。究其原因可能為接受持續引流的患者組，引流管因持續引流，容易出現因護理不當造成污染或阻塞等情況。因此，醫護人員在采用持續引流進行治療時應強化對引流管護理的管理，避免發生感染[17]。

徐剛等[12]在研究中提到，其治療組在行腰大池引流前，均先行腰穿測壓，引流過程中囑患者平臥，為防止引流太快或過度引流引起并發癥，需嚴格控制引流速度及每天引流液總量；同時低顱壓、顱內感染、腦疝及顱內遲發性血腫均未出現，說明持續腰大池引流術在掌握其適應證的前提下是一種比較安全和有效的治療方法。

綜上所述，在治療蛛網膜下腔出血患者時，與傳統的腰椎穿刺相比，采用腰大池引流技術可以有效改善患者的預后，能減少并發癥的發生，但是其顱內感染的風險較大，需要加強對引流管的護理。本次研究中，納入的文獻質量均較低。納入的研究極少描述隨機化方法及隨機方案的隱藏，同時未使用盲法，存在偏倚的可能性。因此，還需要更多設計嚴謹的隨機雙盲對照試驗來進一步驗證本次meta分析結果。

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（收稿日期：2015-03-04）