《思考心電圖之137》答案

●思考與分析

《思考心電圖之137》答案

上圖竇性節律規則出現，頻率85次/min。R4、R11提前出現，配對間期基本固定，QRS形態與竇性順傳基本一致，其后可見R-P間期固定的倒置P波，因此考慮為房室交接性期前收縮伴室房逆傳，R11后逆行P波較R4后倒置略淺，考慮為交接性期前收縮與竇性P波的融合波群。R5后可見倒置P波形態與R4、R11后倒置P波一致，因此考慮為房室交接性期前收縮伴順傳阻滯，其形成原因為一次較長的前周期導致房室結前向不應期延長，從而引起期前收縮順傳阻滯。

下圖R3、R9與上圖一致，為房室交接性期前收縮，不同的是其后未見倒置P波，表明逆傳受阻，使得竇性P波可規則出現并重疊在T波上升支未順傳。R4后P-R間期明顯延長至300ms，呈現一度房室傳導阻滯表現；R10后竇性P波未能順傳心室，酷似二度房室傳導阻滯。兩次“阻滯”前均可見較長的前周期，結合上圖同樣考慮為較長的前周期導致房室結順向不應期延長，使得房室交接性期前收縮順傳受阻，但形成隱匿性傳導使房室交接區產生新的不應期，導致其后竇性P波一次落入相對不應期，形成“一度房室傳導阻滯”；一次落入有效不應期形成“二度房室傳導阻滯”，其實質是房室交接區干擾引起。

答題中部分人認為該期前收縮為并行心律所致，在圖形提供有限的情況下如此考慮無可厚非，但實際上該病例24h動態心電圖記錄中，期前收縮配對間期基本固定，故不考慮并行心律。另外，在部分自律性期前收縮配對間期相差不大，短暫呈聯律形式出現時，可與竇性周期形成倍數關系，但此倍數關系對診斷并行心律的價值不大，此時診斷并行心律需謹慎。……