甲狀腺乳頭狀微小癌檢出率病理分析

劉一萍

【摘要】目的：對甲狀腺微小癌檢出率進行病理分析。方法：以2008年10月～2014年10月經我院診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者13例的病理資料進行分析。結果：送檢甲狀腺標本302例，3例術前考慮甲狀腺癌，13例病理診斷為甲狀腺微小乳頭狀癌，檢出率4.3% ，漏診率76.9%。大體檢查以單發微小灰白病灶為多；光鏡檢查以結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤或橋本甲狀腺炎為背景，一般在局灶纖維化或鈣化組織中見有纖維血管軸心的復雜乳頭或濾泡型乳頭狀結構，直徑0.30～0.80cm區域內，細胞核染色質少常呈透明或毛玻璃樣、見核溝，間質見鈣化小題（即砂粒體），可浸潤周圍纖維組織；免疫組織化學檢查缺乏特異性。結論：病理科醫師檢查要細致，鏡下觀察要細微，減少漏診，促進檢出率減少漏診可能，提高患者生存質量。

【關鍵詞】甲狀腺微小癌；檢出率；病理分析

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0372-02

甲狀腺惡性腫瘤比較常見，可在任何年齡段發生。其中乳頭狀癌病灶直徑≤1cm，不伴有局部淋巴結和/或遠處器官轉移及甲狀腺外侵犯，稱為甲狀腺微小乳頭狀癌，是特殊的乳頭狀癌的類型[1]。通常臨床癥狀不明顯，有逐年增高發病率的趨勢，病例多偶然于術中或術后活檢發現，為低度惡性的一種腫瘤，僅有3%～24%的檢出率。其漏診率高。現以2008年4月～2014年5月經我院診斷的甲狀腺微小乳頭狀癌患者13例，來探討微小乳頭狀癌檢出率的提高方法，盡量使漏誤診病例減少。

⒈資料與方法

1.1臨床資料

選取2008年4月～2014年5月我院手術切除的302份甲狀腺標本，在其中病理診斷確診甲狀腺微小乳頭狀癌13份。本組有3例為男性，10例為女性，年齡在28～56歲之間。微小乳頭狀癌病灶直徑0.30～0.80cm，其中3例發生于肉眼為完全囊性變的囊壁上，5例為鈣化或纖維瘢痕樣組織中，4例與結節性甲狀腺腫伴隨，1例伴隨橋本甲狀腺炎。

1.2方法

標本離體后用10%甲醛溶液固定，若為最大徑>5cm的標本，以最大切面約為0.2～0.5cm的平行間隔進行書頁狀切開；若標本為<0.5cm的，取全部組織制片，多塊組織依據需要選取，進行常規脫水和石蠟包埋，進行連續切片，切片厚2～3um/片，以染色用蘇木素一伊紅（HE）染色，置于光鏡下認真觀察，多位病理醫師共同閱片。

⒉結果

2.1大體檢查

多數送檢標本為暗紅色的實性、囊實性或囊性結節狀，小塊組織活檢的為少數；切開標本除明顯囊性病變及結節區域常規取材外，對有灰白纖維瘢痕樣組織或可疑點狀鈣化區域，也注意留取標本。以單發病灶為多，而多發結節為少數。

2.2光鏡

以結節性甲狀腺腫、甲狀腺瘤或橋本甲狀腺炎為背景；一般在局灶纖維化或鈣化組織中有纖維血管軸心的復雜乳頭或濾泡型乳頭狀結構，病變直徑0.30～0.80cm區域內；細胞核染色質少常呈透明或毛玻璃樣、見核溝，間質有砂粒體形成，及浸潤周圍纖維組織。

⒊討論

甲狀腺微小癌為低度惡性的一種腫瘤，因其具有隱匿性和無癥狀性，并以小癌結節常處于甲狀腺體中或背側，比較難于臨床觸及，也難在術前確診，因此，關鍵在于病理及時準確診斷和手術進行徹底切除。

3.1術前集合影像學檢查

高頻超聲可具有97%以上的甲狀腺疾病敏感性，如果采取超聲檢查，可在甲狀腺病灶內有針尖樣、點狀的微小鈣化分散或局限性分布顯示，可獲得惡性可能的提示，尤乳頭狀癌為多見。湯貞彥等[2]報道，有單發和自徑<1.0 cm的低回聲結節在甲狀腺內，若包膜不明顯，周圍存在聲暈，有細小強光點可見內部，可高度懷疑是甲狀腺微小癌（TMC）。在申請單中需要臨床醫師特別標出異常影像，應提醒病理醫師高度警惕，取材應充分并多注意觀察。

3.2大體檢查

李世君等[3]報道，取材過程可通過兩方面提高微小癌的檢出率：①觀察要仔細，取材要規范，以與甲狀腺組織最大切面約為0.2 cm平行間隔進行書頁狀切開，對每個切面要觀察和觸摸是否有結節、硬結、疲痕樣區、色澤灰暗、質地偏硬區及鈣化區等存在。萬一有病變發現，要最大限度避免把全部病變制片。②切片時不要對組織過修，以免丟失有價值的區域。我們認為對任何局灶纖維化或鈣化結節都不能輕易放過，對鈣化結節行脫鈣之后再連續切片，閱片要細致，以此促進微小癌檢出率的提高。

3.3光鏡檢查

對微小癌的診斷標準掌握要嚴：細胞核存在毛玻璃樣核、核溝及核重疊等一些特征；有侵犯纖維間質等生物學行為；對真假乳頭進行辨別，其以是否存在纖維脈管軸心為真假乳頭區別。這些特點有時不會同時出現在切片中，尤其毛玻璃樣核一般不太清楚，要綜合判斷必須與乳頭狀結構、纖維硬化的癌性間質及砂粒體等結合。

3.4免疫組織化學染色

免疫組織化學檢查缺乏特異性。甲狀腺球蛋白（TG）、細胞角蛋白（CK19）對區別乳頭狀癌和濾泡性腫瘤可能有幫助[1]。

目前，我們注意到甲狀腺微小癌有逐年升高的發生率。對患者術后復發最重要的影響因素是甲狀腺淋巴結轉移。所以，李日增等[4]報道，及時的診斷并清掃患側中央區淋巴結可更好評估患者術后，術后由專科甲狀腺外科醫師定期行頸部淋巴結體檢及B超檢查，一旦有轉移被發現就應及時行再次手術等治療，方可長期生存。

綜上，雖然甲狀腺微小癌有良好預后，然而并不一定有傾向于終生不進展的亞臨床狀態存在，且區域淋巴結轉移發生率相對較高，還能有遠處轉移發生，手術治療很有必要。病理科醫師在對甲狀腺標本檢查、及取材時必須對合并微小癌的可能有所考慮，檢查要細致，鏡下觀察要細微，減少漏診，促進檢出率和患者生存質量的提高。

參考文獻：

[1]回允中，診斷外科病理學（上冊）[M].北京：北京大學出版社，2011： 530-539.

[2]湯貞彥，周新木，王立剛.甲狀腺微小癌的超聲表現及誤漏診原因分析[J].浙江實用醫學，2010. 8（5） ： 317-318.

[3]李世君，元妹嬌，趙蒙，等.甲狀腺微小癌36例臨床病理分析[J].內蒙古醫學雜志，2008. 40 （9）：1252-1253.

[4]李日增，周宏，潘黎靜.甲狀腺微小癌預后因素分析[J].實用醫學雜志，2009. 25 （21）：3653-3655.