經(jīng)改良Denis Browne術(shù)治療小兒尿道下裂的臨床評(píng)價(jià)

張健

【摘要】目的：探討經(jīng)改良Denis Browne術(shù)治療小兒尿道下裂的臨床效果。方法：選取本院2010年6月至2014年6月收治的30例先天性尿道下裂患兒，對(duì)其實(shí)施改良Denis Browne手術(shù)，并分析治療后的臨床療效。結(jié)果： 30例患兒中，7例患兒發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，3例2周后予以重新插入硅膠引流管治愈，3例3個(gè)月后進(jìn)行尿漏修補(bǔ)手術(shù)。其余24例均一次性成功，成功率高達(dá)80%。結(jié)論：改良的Denis-Browne術(shù)治療小兒尿道下裂，有著易于掌握，操作簡(jiǎn)單，可減輕患兒疼痛感覺，術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)點(diǎn)，且尿道開口位于陰莖頭遠(yuǎn)側(cè)，成形后陰莖的外形較美觀，改手術(shù)適用于各型的尿道下裂。

【關(guān)鍵詞】改良；Denis Browne術(shù)；小兒；尿道下裂

【中圖分類號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2015）01-0158-02

先天性尿道下裂是常見的小兒生殖器畸形疾病，300名男嬰中便有1例患此病。近年來的治療方法傾向于一期的修復(fù)，但對(duì)于最佳的尿道下裂治療方法仍然存有爭(zhēng)議，對(duì)嚴(yán)重的尿道下裂一期修復(fù)治療結(jié)果的不滿，使得部分研究者轉(zhuǎn)向了二期手術(shù)治療[1]。2010年6月至2014年6月我院收治了30例先天性尿道下裂患兒，對(duì)其實(shí)施Denis Browne手術(shù)方法，并對(duì)其手術(shù)方式進(jìn)行了部分改良，提高了患兒耐受情況能力及成功率，降低了尿道狹窄及尿瘺的發(fā)生率。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年6月至2014年6月收治的尿道下裂患兒30例，年齡2.3-9.6歲，平均年齡（5.4±1.2）歲。其中隱睪6例，并發(fā)陰囊轉(zhuǎn)位6例，會(huì)陰型12例，陰囊型6例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 陰莖頭尿道成形和陰莖下曲矯正術(shù)

龜頭先縫牽引線，進(jìn)行常規(guī)法矯正陰莖下曲。包皮上開一口，將陰莖的頭部從此口穿出，并將包皮遠(yuǎn)端移至腹側(cè)。縫制包皮皮管選用0-5的可吸收線縫制，將包皮皮管翻轉(zhuǎn)，然后穿過包皮口至陰莖頭，切開陰莖頭部腹側(cè)，使用0-5可吸收線縫制形成新的尿道口，將硅膠管8F-12F插入陰莖頭部尿道作為支撐點(diǎn)，陰莖頭部用絲線固定，用0-5可吸收線閉合切口。術(shù)后處理：抗生素口服2周，保持創(chuàng)口的干燥，第七天將陰莖頭的牽引線拆除，拔出尿道內(nèi)導(dǎo)尿管，第八天出院，第十五天拔出陰莖頭部尿道內(nèi)的硅膠管[2]。

1.2.2 尿道成形術(shù)

手術(shù)進(jìn)行6個(gè)月后，進(jìn)行二期的尿道成形術(shù)。在陰莖的頭部縫制牽引線，包括近側(cè)尿道外口及陰莖頭尿道外口，在其內(nèi)側(cè)作一橢圓的切口，用鈍性和銳性的方法在Buck筋膜和肉膜間游離環(huán)繞陰莖頭部尿道外口至陰莖腹側(cè)尿道外口間的皮膚，游離陰莖腹側(cè)皮膚，將10F-12F的小兒胃管經(jīng)近側(cè)尿道口及陰莖頭部尿道口插入膀胱起著導(dǎo)尿及支撐的作用（不進(jìn)行膀胱造瘺），使用0-6可吸收線縫合埋中間帶皮膚形成的管狀（皮管），注意縫合皮管時(shí)不能過緊，如若皮膚不能夠縫成皮管，可另選取中間帶直徑為1-1.2厘米的皮膚縫制成皮條。在皮管旁側(cè)留置自制的多孔引流管（取用采血針，另一端帶針頭的引流管將其一端剪下余下長(zhǎng)約15厘米，將置于皮膚下的部分剪至直徑約為2mm的2-3個(gè)側(cè)孔用來方便引流，在陰囊側(cè)面作一小切口，將引流管導(dǎo)入側(cè)孔部分放置于皮管旁，術(shù)后使用采血針頭插入到負(fù)壓采血管）。使用0-1絲線將肉膜樣筋膜皮下進(jìn)行縫合加固，手術(shù)結(jié)束后將引流管及尿管分別固定。常規(guī)使用抗生素，定期更換采血管，更換時(shí)間依照采血管內(nèi)的引流量，術(shù)后4天內(nèi)如無明顯引流液后將其拔除。術(shù)后5-7天將包扎陰莖創(chuàng)面的彈力網(wǎng)紗拆除，10-14天將尿道支架管拆除[3]。

2 結(jié)果

本次實(shí)驗(yàn)30例患兒，手術(shù)時(shí)間為170min左右，術(shù)后臨床療效均較滿意，7例患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，其中尿瘺3例（8.8%），尿道狹窄2例（5.9%），傷口壞死裂開、感染2例（5.9%），3例患兒2周后予以重新插入硅膠引流管治愈，3例患兒3個(gè)月后進(jìn)行尿漏修補(bǔ)手術(shù)。其余24例均一次性成功，成功率高達(dá)80%。術(shù)后進(jìn)行4個(gè)月至3年的隨訪觀察，所有患兒尿線粗，排尿通暢，均達(dá)到正位尿道口，陰莖完全伸直，無陰莖扭轉(zhuǎn)，且陰莖外觀美觀。手術(shù)結(jié)果見表1。

表1 手術(shù)結(jié)果情況

3 討論

小兒先天性尿道下裂是泌尿生殖中常見的畸形之一，其發(fā)病率僅次于隱睪。尿道下裂產(chǎn)生的原因可能與內(nèi)分泌紊亂、環(huán)境、遺傳等因素有關(guān)，也可能與環(huán)境中的干擾物質(zhì)的污染有關(guān)系。其次，此病的發(fā)生與家族的基因遺傳有關(guān)，所以基因表達(dá)的異常和環(huán)境中內(nèi)分泌物質(zhì)的影響是引發(fā)尿道下裂的發(fā)生的原因。尿道下裂患兒局部發(fā)育不良，尤其是陰莖下曲嚴(yán)重患者，手術(shù)的修復(fù)過程復(fù)雜，尿道下裂均需要進(jìn)行手術(shù)治療，目前手術(shù)方法過多，尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)包皮的多少、陰莖彎曲的程度、尿道口的形狀、尿道外口的位置等來選擇手術(shù)方法，常用陰囊、包皮皮膚替代尿道，或是用口腔黏膜、膀胱黏膜等移植物替代尿道。術(shù)后常見尿道感染、新尿道全層裂開、尿道狹窄、尿漏等并發(fā)癥，手術(shù)方式分為一期的尿道形成和二期的尿道成形術(shù)，均有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。該實(shí)驗(yàn)34例患兒，陰莖下曲嚴(yán)重者，行一期尿道成形術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)過大，將予以行二期尿道成形術(shù)，一期先進(jìn)行陰莖伸直術(shù)，于半年后行二期Denis-Browne尿道的成形術(shù)。此手術(shù)的關(guān)鍵在于一期的陰莖伸直術(shù)，必須確定陰莖的彎曲要完全的矯正，使得纖維疤痕切除完全，陰莖完全伸直，且術(shù)中尿道游離必須到達(dá)尿道海綿體。半年后行二期Denis-Browne尿道的成形術(shù)，術(shù)中分離陰莖筋膜及白膜時(shí)從背部切口，伸至腹側(cè)切開，以此保留全厚的陰莖皮瓣，縫合時(shí)應(yīng)使張力均勻，運(yùn)用0-6或0-5的可吸收線縫合皮下組織及陰莖筋膜，并在皮膚外打結(jié)，以減少尿漏的發(fā)生，減少線結(jié)對(duì)尿道的壓力，術(shù)中操作應(yīng)小心輕柔。選用多孔硅膠管作為尿道支架，經(jīng)過尿道口插入膀胱，使用無菌棉簽由陰囊根部擠壓至陰莖頭部方向，應(yīng)用生理鹽水洗凈硅膠管，用F3-F5的輸尿管導(dǎo)管吸收分泌物。支架管的最佳留置時(shí)間為10天，因過早的拔出將引發(fā)尿道外口的結(jié)痂粘連。

本次實(shí)驗(yàn)有以下特點(diǎn)：（1）一期先行陰莖頭尿道成形術(shù)及陰莖下曲矯正，使得新的尿道正位開口位于陰莖頭遠(yuǎn)側(cè)，由此避免了傳統(tǒng)Denis-Browne手術(shù)尿道開口處于冠狀溝的缺點(diǎn)，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率明顯下降及術(shù)后外形美觀；由于一期陰莖頭部尿道的處理，手術(shù)瘢痕軟化，局部的皮血供好，且充裕，將周圍皮膚繞成皮管后，進(jìn)行皮膚及皮下的縫合，皮膚張力降低，不易發(fā)生尿瘺；本次實(shí)驗(yàn)30例患兒，其中有7例患兒術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，如尿瘺3例（8.8%），尿道狹窄2例（5.9%），傷口壞死裂開、感染2例（5.9%）。術(shù)后并發(fā)癥情況較本年前明顯降低。（2）將采血針改制成的引流管留置于皮管旁，術(shù)后將采血針插進(jìn)負(fù)壓采血管內(nèi)部，利用皮下組織間的滲血和負(fù)壓引流皮管，新尿道的分泌物及殘留積血由側(cè)孔進(jìn)入到導(dǎo)管內(nèi)，降低了手術(shù)后尿瘺的發(fā)生率，增加了引流效果，因尿瘺形成的主要原因之一為感染和積血。（3）不足之處為此手術(shù)方法為分期手術(shù)，需進(jìn)行兩次完成，增加了住院時(shí)間。

尿道下裂手術(shù)在不同畸形、不同年齡方面上，處理方法也不盡相同。有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生和醫(yī)護(hù)人員會(huì)根據(jù)具體情況選擇與之相對(duì)應(yīng)的操作熟練的手術(shù)方法。改良的Denis-Browne術(shù)法是一種效果較好的手術(shù)方法，其有著易于掌握，操作簡(jiǎn)單，減輕患兒的疼痛感覺，術(shù)后并發(fā)癥減少等優(yōu)點(diǎn)，且尿道開口位于陰莖頭遠(yuǎn)側(cè)，成形后陰莖的外形較美觀，改手術(shù)適用于各型的尿道下裂。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉巖，張弘.尿道成形術(shù)治療小兒尿道下裂48例療效體會(huì)[J].山東醫(yī)藥，2011，51（27）：78-79.

[2]陳從其，黃素丹.Denis-Browne術(shù)治療尿道下裂29例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，7（25）：36-37.

[3]齊桓，羅超，嚴(yán)超.改良Denis Browne術(shù)治療小兒尿道下裂的療效[J].廣東醫(yī)學(xué)，2012，33（13）：1912-1913.

[4]吳濤，李曉英.小兒尿道下裂手術(shù)治療分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（7）：1048-1049.