超聲引導下床旁鼻空腸管置入術在危重患者腸內營養中的應用

楊衛

【摘要】目的：研究超聲引導下鼻空腸管放置在危重病人腸內營養中的應用價值。方法：我院48例擬行腸內營養支持的ICU住院患者48例，于超聲引導下實施床旁鼻空腸管置入術。統計引導情況，并分析引導失敗原因。結果：成功引導45例，失敗3例，成功率為93.8%。失敗原因為幽門假通過2例，幽門通過困難1例。結論：使用生理鹽水形成胃聲窗，金屬導絲當作追蹤的目標，床旁超聲引導的鼻空腸管置入術是一種新型的喂養管置入法，具有準確、方便、有利于床旁操作等有點，有較好的臨床價值。

【關鍵詞】超聲引導；鼻空腸管；危重患者

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0151-01

營養支持是醫學界臨床治療中的重大發展之一，是危重病人治療中非常關鍵的重要內容。該技術經鼻十二指腸、鼻空腸，確保腸內營養在整個過程中符合生理需求，并且無嚴重發并癥，是現代臨床治療中營養支持的首選方法[1]。本研究選取48例行床旁鼻空腸管置入術的危重患者，首先用生理鹽水做胃聲窗，然后通過超聲引導以鼻空腸管置入的方式對危重病人進行腸內營養支持治療，取得了較好治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院收治的48例擬行腸內營養支持的ICU住院患者為研究對象，其中男29例，女19例，年齡范圍在50-91歲之間，平均年齡（69.7±7.8）歲。原發疾病包括急性重癥胰腺炎33例，幽門梗阻8例、十二指腸瘺7例，見表1。

表1 患者基本資料

1.2儀器材料：荷蘭Nutricia公司研發生產的1套Flocare螺旋型鼻空腸管，管長145cm，直徑為3.3mm、GE公司生產的便攜式超聲診斷儀、pH試紙、生理鹽水550 mL、l臺輸液泵。

1.3鼻腸管置入方法：

患者接受置管前要禁食6h以上，如有腹腔脹氣者，應先行胃腸減壓[2]。術時保持患者半臥位姿勢，如患者清醒可先行告知，囑其配合，使常規超聲經腹部探測胃腔，以便觀察胃體、幽門管以及胃竇的大概位置。用5 ml生理鹽水把造影劑聲諾維溶解，待搖勻后再全部抽出來，然后在瓶內注入250毫升的生理鹽水留待備用。使Flocare螺旋型鼻空腸管經過鼻帶導絲放置到胃腔，置入后從尾孔注入200-1000ml生理鹽水，用以改善胃腔的透聲條件（在此強調，生理鹽水的注入量要以能排除掉胃腔內的干擾氣體，以獲得清晰的胃體和幽門管二維灰階圖像為基本原則，因此注水量因個體差異而變化）。然后再從導管的尾孔注入20 ml預先準備好的聲諾維（4.8 mg/250 m1），同時要保留注射器以達到封閉導管尾孔的作用，然后開啟CPS造影模式。其中十二指腸瘺不注入聲諾維及生理鹽水。

緩慢推送鼻空腸管，當推送至55～65cm時，使超聲探頭作扇形掃查在幽門管長軸的切面，如掃查中見一線狀高回聲呈伸直位狀進入幽門管，則說明導管姿態良好。在操作過程中如果鼻腸管內的造影劑強度減退，則要重復注入造影劑，以確保良好的圖像對比。在實時超聲監測下，能夠看到導管在順利往前移的同時，插管者的手感有落空感，屆時用超聲探頭來掃查幽門管短軸的切面，如果見不到兩個圓點狀的高回聲，則可確定導管在幽門管處不存在返折狀態，則會提示導管已通過幽門進入到十二指腸，繼續緩慢推送導管，如果沒有遇到強阻力，即可一直推送導管，直至105 cm以上，此時作pH值檢測，如pH值>7，則證明導管正處于腸腔[3]，最后，進行床旁腹部X線檢查，以確認導管的形態及頭端位置均處于良好狀態。此時，由導管尾部注入生理鹽水20mL，然后緩慢把導絲抽出，封閉尾端后把尾端固定。仔細觀察患者腹部的情況，如一切正常便可緩慢泵入加溫的腸內營養劑。

2 結果

本研究中，48例患者行超聲引導下鼻空腸管置入手術過程中，病情均無特殊變化，狀況良好，且48例患者均能夠通過體表在胃腔內準確追蹤到鼻空腸管的圖像。本研究成功置入45例，失敗3例。分析失敗原因，2例為幽門假通過，即導管能夠順利進入胃竇一幽門管，但貼壁反轉致使造成了在超聲下導管通過幽門管的假象，1例由于幽門通過困難，術中雖反復調整導管，但均無法進人胃竇一幽門管位置。結果詳見表2。

表2 超聲引導下鼻空腸管置入術情況

3 討論

通過本次臨床實踐和研究分析，我們認為床旁超聲引導下行鼻空腸管置入術是危重病人鼻空腸管置入方法之首選。該技術有如下優點：①手術不受地點限制，無需搬動患者，在床旁便可進行，操作者還可能夠通過便攜式超聲儀時時觀察鼻腔空腸管所在位置；②超聲引導下對患者無放射性損傷，而且無創，可降低患者痛苦；③治療費用低廉，相對于DSA或胃鏡的治療費用，該技術采用生理鹽水來作聲窗超聲引導，使得置管費用較低，成功率高。

同時，總結幾點臨床實踐經驗：①篩選病例：由于胃氣易干擾腹部超聲影像質量，所以患者入院進行腹部B超檢查時，要評估其是否具備超聲引導條件，降低失敗率。②胃腔內容積會影響鼻空腸管成功置人：出現幽門“假通過”的2例，分析原因，可能是胃腔擴張后其曲度變化容易導致鼻空腸管頭端上翹，從而使其到達胃竇一幽門管部位后貼壁反轉又折回胃腔，此時回聲與胃壁所發回聲重合，導致操作者分辨不清。因此，在保證超聲成像質量前提下，要盡量減少注入胃腔的水量。③在鼻空腸管尚未到達空腸時，可借助腸蠕動使其自行“漂移”，如“漂移”時間過長，則可以導管過幽門后不拔導絲，繼續推送直至空腸，此時操作者手感很關鍵。如遇強阻力，可能發生十二指腸“憩室”，不能硬行通過。

在臨床醫學上，鼻空腸管置入術一般要求在DSA或胃鏡條件下進行，以確保實時能夠觀察鼻空腸管的位置并能夠適時調整鼻空腸管的姿態，全程保障鼻空腸管得以準確置人預定的位置[4]。而在臨床實踐中，危重患者病情急，不允許移動，往往無法轉運至DSA室或胃鏡室，因此大大限制了該技術的臨床使用。本研究提出通過便攜式超聲儀，在體外超聲引導下行鼻空腸管置人術，同時也對鼻空腸管的置入過程做了進一步改進，成功地在危重患者床旁實施鼻空腸管置入技術，在提高危重患者救治水平、提高救治率方面取得了顯著效果。

參考文獻：

[1]伏鋼，吳曙軍，楊斌，羅亮，屠蘇，劉君.超聲造影引導鼻空腸管置放術[J].中華超聲影像學雜志，2009，18（11）：953-954.

[2]王春華.超聲引導鼻空腸管放置的臨床價值[J].臨床超聲醫學雜志，2011，13（2）：126-127.

[3]鄭紅雨，盧國浩，康利克，王小燕，李燕，盧一郡.重癥患者超聲引導下置入液囊空腸管與鼻空腸管的對比研究[J].中國超聲醫學雜志，2012，28（12）：1117-1119.

[4]羅亮，屠蘇，張振偉，伏剛，馮軍，榮曉旭，鄒筱.超聲引導下床旁鼻空腸管置入術在危重患者腸內營養中的應用[J]. 實用醫學雜志， 2009，25（11）：1845-1846.