一期Artisan前房人工晶體和睫狀溝固定型人工晶體術后療效觀察

鄧里 岳輝

【摘要】目的：一期Artisan前房人工晶體和睫狀溝固定型人工晶體術后療效觀察 方法：觀察2008年6月至2012年12月因晶體脫位在我院手術治療的患者89例，隨機行Artisan前房人工晶體植入（1組）和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術（2組），觀察術后黃斑囊樣水腫、眼壓、角膜內皮、人工晶體位置及術后矯正視力等指標的變化。結果：術后最佳矯正視力，2組無明顯差異，都能獲得良好的術后視力[1]。人工晶體位置2組術后都保持居中。黃斑囊樣水腫，artisan前房型人工晶體組術后有6例出現黃斑囊樣水腫，比例是13.6%，后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術組術后出現14例黃斑囊樣水腫，比例是31. 1%，有的統計學差異。術后角膜內皮丟失率比較無統計學意義。結論：Artisan前房人工晶體植入和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術都是治療晶體脫位有效方法，術后都能取得良好的視力，但Artisan前房人工晶體植入手術方法更簡單，手術時間更短，術后并發癥減少，是一種更簡便、更有效的、更安全的手術方法。

【關鍵詞】Artisan前房人工晶體；睫狀溝固定型人工晶體；黃斑囊樣水腫；角膜內皮

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）01-0074-02

隨著醫學的科技的進一步發展，人工晶體的類型的進一步豐富，給我們治療嚴重的晶體脫位人工晶體的安裝，又多了一個選擇。以往，對于脫位范圍小于1/2周的患者，一般可以行囊袋張力環植入，再植入普通的后房型人工晶體，但對于晶體脫位范圍大的，則行囊內摘除，術中不植入晶體，或者行后房型人工晶體睫狀溝固定術。前房型人工晶體因角膜內皮損害和繼發性青光眼的風險，目前已經很少使用[2]。Artisan前房人工晶體是近年來出現的新型人工晶體，故選取我院2008年6月至2012年12月因晶體脫位患者觀察及術后療效，現報告如下：

1 對象和方法

1.1 對象 選取2008年6月至2012年12月因晶體晶體脫位在我院手術治療的患者89例，包括先天性晶體脫位如馬凡綜合征等，外傷性性晶體脫位，無明顯誘因的晶體脫位等。都為一期手術患者，既往沒有行過相關手術。其中行Artisan前房人工晶體植入術患者44例，行后房型睫狀溝固定型人工晶體患者45例，大部分患者都行了前段玻璃體切除術。

1.2 方法 都采用zeiss s8顯微鏡，眼科用粘彈劑都采用上海奇勝1ml的玻璃酸鈉，一次性手術刀，人工晶體使用的是Artisan前房人工晶體和AR40 三片式的折疊人工晶體。2組人工晶體都留有50-100度左右的近視。

1.2.1 Artisan前房人工晶體：術前散瞳，術中行利多卡因+布比卡因的球后麻醉，共注射約3ml。剪開12點鐘方位的球結膜，做鞏膜隧道切口，長約5mm，前房內注入粘彈劑，做側切口，盡量環形撕囊，水分離，小能量、小負壓，小心的超聲乳化核和吸出皮質，將整個囊袋拖出，行前部玻璃體切除，前房內注入卡米可林注射液縮瞳，前房內再次注入粘彈劑，在顳側做一側切口，擴大鞏膜隧道切口，用晶體植入鑷夾住Artisan人工晶體邊緣，緩慢放入前房，再次夾住人工晶體光學面中央，使人工晶體處于水平位置，用自制的類似截囊針的針頭，伸入前房人工晶體攀下方的虹膜處，勾住虹膜向上方拖，使虹膜夾入人工晶體攀的夾縫里，同樣方法夾住另一個攀下的虹膜，低負壓吸出前房內粘彈劑，縫合鞏膜隧道切口一針。恢復前房，術畢。

1.2.2 睫狀溝固定型人工晶體：同樣術前散瞳，術中球后麻醉，在3點及9點方位做基底朝向角膜緣的三角形鞏膜板層瓣，視晶體核混濁程度，1-2級核行透明角膜切口，前房內注入粘彈劑，環形撕囊，水分離，低負壓低灌注超聲吸出晶體核及皮質，然后將囊袋整個拖出，前段玻切，從9點方位距角膜緣約1.5cm處進針，3點方位同樣是距角膜緣約1.5cm處用4號半針頭穿進，引導針出3點出鞏膜，從主切口處將線鉤出，從中間剪斷拖出的縫線，2端分別固定AMO AR40型折疊人工晶體的2個攀，固定處距晶體攀游離端約3mm，從鞏膜瓣2端拉緊縫線，固定打結在鞏膜瓣下，縫合鞏膜瓣及結膜。3-5級核行角鞏膜隧道切口，行囊內將整個晶體掏出，行前段剝切，植入人工晶體步驟同上。

2 結果

2.1 視力 1組視力在0.2-0.8之間，2組視力在0.1-0.6之間，術后3個月最佳矯正視力都在0.3以上，最佳矯正視力0.5以上的，1組為30人，68.2%，2組，29人，64.4%，差異無顯著性（X2=0.13，P>0.05）。

2.2 角膜內皮 因手術本身可以導致角膜內皮的損傷，術后人工晶體也可導致角膜內皮損傷，導致整個角膜的內皮細胞密度下降，各個位置的內皮細胞變異系數一致[3]。在以往的研究中發現后房型人工晶狀體對角膜內皮影響更小[ 4]。筆者比較了術前、術后以及術后半年的角膜內皮細胞平均丟失率，1組分別為8.97%，9.32%，9.56%，2組的分別為9.09%，9.25%，9.43%，2者無明顯統計學意義。

2.3 術后黃斑囊樣水腫 白內障術后黃斑囊樣水腫（CME）最早由Irvine提出，也稱為Irvine-Gass綜合征。隨著眼底熒光血管造影（FFA）及光學相干斷層掃描（OCT）的普及，越來越多的術后CME被發現，有研究顯示， 白內障超聲乳化術后 4～ 6 w k最易出現黃斑水腫，筆者89例患者在術前及術后1mo分別行OCT檢查，術前所有患者黃斑黃斑中心凹視網膜平均厚度均正常，1組術后1mo黃斑囊樣水腫為4人，9.09%，2組術后1mo黃斑囊樣水腫為6例，比例是13. 3%。差異有顯著性（X2=3.89，P<0.05）。

2.4眼壓 術后眼壓一過性升高，1組有8人，比例為18.2%，2組有10人，比例為22.3%，差異無明顯顯著性（X2=0.22，P>0.05）。

2.5 人工晶體位置 術后觀察一年，2組人工晶體位置都保持居中，都沒有明顯移位。

3 討論

在沒有虹膜夾持型人工晶體問世之前，很多學者都在討論是植入房角支撐型的前房型人工晶體，還是植入睫狀溝固定型人工晶體，因為房角支撐型的前房型人工晶體，存在著角膜內皮損害，有角膜內皮失代償的可能，而且可引起繼發性的青光眼。而睫狀溝固定型人工晶體則避免了這些并發癥的發生。當虹膜夾持型人工晶體問世后，房角支撐型人工晶體現在已經很少使用，虹膜夾持型人工晶體的出現，同樣為前房型人工晶體，但它完全避免了房角支撐型人工晶體的弊端，減少了術后并發癥的發生。睫狀溝固定型人工晶體對手術者技巧要求較高，對眼球后段擾動較大，而且有手術時間長、恢復慢等缺點。同時術中出血及導致網脫及機率也比前房型人工晶體大，術后黃斑囊樣水腫的發生率較前房型人工晶體高，這應該與手術時間長，對眼球后段擾動大有密切的關系，雖然完全避免了術后角膜內皮的損害，但虹膜夾持型人工晶體的出現，已經基本避免了術后持續性的角膜內皮損害，2組比較無統計學意義。術后一過性眼壓升高的差異，也無統計學意義。

虹膜夾持型人工晶體也有一些弊端，對于前房過淺的患者，還是不適應植入，存在角膜內皮損害的風險，同時可能導致瞳孔阻滯，所以術中一般常規行虹膜周邊切除術預防。另一方面，因為要夾持固定在虹膜表面，可能導致虹膜輕微脫色素[7]，還有就是術后外傷抗打擊的問題，有報道安裝虹膜夾持人工晶體后因外傷晶體脫位的情況，不過脫位于前房，可以再次行手術復位固定，對術后視力等影響不大。

綜上所述，Artisan前房人工晶體植入和后房型睫狀溝固定型人工晶體植入術都是治療晶體脫位有效方法，術后都能取得良好的視力，但Artisan前房人工晶體植入手術方法更簡單，手術時間更短，術后并發癥減少，是一種更簡便、更有效的、更安全的手術方法。

參考文獻：

[1] Drolsum L ， Haaskjold E. Secondary implantation of flexible open loop anterior chamber IOLs[J].Acta Ophthalmol，1993，71：482-486.

[2] 林曉峰，李青，龍崇德，等.外傷性無晶狀體眼二期人工晶狀體植入術前后角膜內皮的改變.中國實用眼科雜志，2006，24：538-541.

[3] 陳偉蓉，劉奕志，王寧利，等.彈性開放襻前房型與鞏膜縫線固定襻后房型人工晶狀體植入術的療效比較 （英文）.Chinese Medical Journal，2001，114：1286-1289.

[4] 張紅，田芳，馮文國.白內障超聲乳化術后黃斑部的光學相干斷層掃描[J].眼科研究2005； 23（6）：632-635.