我院注射用質子泵抑制劑臨床合理用藥評價

黃海英 陳向鋒 李霞陽

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）01-0008-02

質子泵抑制劑（ proton pump inhibitors，PPIs）通過抑制 H+/K+-ATP酶的最后通路來抑制基礎胃酸的分泌及組胺、進食等多種刺激引起的酸分泌，具有起效快、作用強和持續時間長的特點，徹底改變了酸相關性疾病的治療結果，大大提高疾病的治愈率，日益成為臨床用藥的主流[1]。本文通過對我院住院患者注射用質子泵抑制劑的臨床合理用藥情況的分析，建立系統的質子泵抑制劑合理用藥評判標準，協助臨床完善用藥方案，減少無指征用藥情況，實現合理用藥，安全、有效、經濟的目標。

1.資料與方法

1.1資料采用回顧性研究方法，借助醫院信息系統（ Hospital Information System，HIS），對我院 2014年 1—6月病區注射用質子泵抑制劑進行銷售量、金額排名及PPI金額占科室用藥金額百分比排名，國產與進口PPI使用量及金額對比等指標進行考察（我院的注射用質子泵抑制劑有泮托拉唑和奧美拉唑兩種）。

1.2評價標準

1.2.1質子泵抑制劑使用指征，參照文獻以及藥品說明書制定用藥標準。

PPIs使用指征：

（1）治療性用藥因素：消化性潰瘍或吻合口潰瘍出血，胃手術后引起的上消化道出血，應激狀態時并發或非甾體類抗炎藥引起的急性胃黏膜損傷，全身麻醉、大手術后或衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎及口服療法不適用時的替代療法。

（2）預防性用藥因素：根據美國衛生系統藥師學會《應激性潰瘍預防指南》，具備以下任何一項因素者可采取預防性用藥措施：呼吸衰竭（機械通氣超過

48 h）、凝血機制障礙（血小板計數小于 50×109 L-1，或國際標準化比值為

1.5）、燒傷面積大于 35%、多發傷（創傷程度大于 16%）、器官移植、部分肝切除、重大復雜困難手術、腎肝功能不全、大面積腦梗死及脊髓損傷等。具備以下任何 2項因素者可采取預防性用藥措施：敗血癥（診斷）、重癥監護病房（ICU）住院時間大于或等于 1周、隱血時間大于或等于 6 d[應用大量皮質醇（相當于 250 mg/d氫化可的松）]、長期伴用激素、1年內有上消化道出血病史、長期伴隨使用非甾體消炎藥、長期禁食（>7 d）或不能耐受口服制劑等。

1.2.2用藥停藥時機

①術前預防：對擬作重大手術的患者，估計術后有并發應激性潰瘍（ stress

ulcer， SU）可能者，可在圍手術前 1周內應用口服 PPIs，以提高胃 pH值[5]。②對嚴重創傷、高危人群的預防：應在疾病發生后靜脈滴注 PPI，使胃內 pH迅速上升至 4以上。③患者解除高危因素或可以耐受腸道營養即應停用注射 PPIs。（繼續長期使用為不合理）

2.結果

2.1結果見表1（按銷售量由高至低排名）。

表1.1-6月PPI注射劑用藥情況

2.2臨床使用情況：從上表可以看出全院科室除了兒科系統沒有使用PPI，其余科室均有應用。銷售量及銷售金額排名前五的科室有消化內科、腫瘤血液科、普外二科、心血管內科、腎內風濕科。

3.討論：

3.1治療性用藥分析

PPIs藥物廣泛應用于消化性潰瘍、十二指腸潰瘍、反流性食管炎和卓 -艾綜合征等酸相關性疾病的治療，其注射劑被廣泛用于治療急性上消化道出血[2]。此類病種主要集中出現在消化內科，患者通常有大便潛血陽性、嘔血、黑便及血容量減少引起的急性周圍循環衰竭等臨床癥狀，或胃鏡檢查，診斷明確，有指征用藥率高。

3.2預防性用藥分析

主要用于術后 SUP、預防化療所致胃腸道反應、預防非甾體抗炎藥相關性潰瘍等，涉及的應激性潰瘍（stress ulcer，SU）相關危險因素以高齡為最多，其次為腦部疾病，如腦出血、大面積腦梗、嚴重顱腦外傷；此外，還有嚴重感染、重度黃疽、大量激素應用等。

SU是一種在機體受到嚴重創傷、重癥疾病及嚴重心理障礙等應激狀態下發生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴重并發癥。臨床上 SUP正從危重患者不斷地發展到非危重患者，SUP己成為使用注射用 PPIs最常見的目的。

SUP的增加可能與臨床醫生對以往所報道的應激性潰瘍出血相關的高死亡率的擔憂有關，但越來越多的研究表明，上消化道出血的整體發生率并不高，且因應激性潰瘍出血死亡的患者大多數并不是死于潰瘍出血本身，而是死于嚴重的原患疾病。

3.2.1手術患者無適應癥預防用藥

手術患者使用 PPIs主要以預防應激性潰瘍為目的，由此看來手術是臨床上預防應激性潰瘍的主要原因。一般手術術后，如不存在術后禁食，無預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。胸腹部復雜、困難大手術、臟器移植術、顱腦手術等各種嚴重創傷手術除外[3]。

3.2.2術后預防用藥療程過長

SU的發生大多數集中在原發病產生的 3～5天內，少數可延至 2周。預防應激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃黏膜屏障功能。術后禁食患者腸外和腸內營養醫囑停止，經口進食能滿足所需營養的情況下，不建議繼

續使用注射用質子泵抑制劑。膽囊切除術后胃腸動力學改變可能會出現十二指腸胃反流，故可以給予 PPI進行預防。但是若膽囊切除術前無消化性潰瘍、胃炎、食管炎，而術后也未出現劍突下燒灼感、噯氣、上腹疼痛不適等癥狀，在患者能進食后就可以停止用藥。

3.2.3預防非甾體抗炎藥相關性胃十二指腸潰瘍劑型選用欠合理

臨床醫生在應用非甾體類抗炎藥（NSAIDS）發揮其抗炎、鎮痛、抗血小板聚集等作用的同時，對其胃腸道不良反應予以高度重視，但預防用藥必須嚴格掌握的用藥指征。對于使用非甾體類抗炎藥而無消化性潰瘍危險因素的患者不應盲目進行預防用藥，同時應選用適當的劑型。

3.2.4預防化療所致胃腸道反應

本次調查中，腫瘤血液科、普外二科、婦二科等幾乎所有化療患者除了使用 5-HT3受體拮抗劑等止吐藥物，都同時使用 PPIs預防化療所致胃腸道反應，且存在用藥起點高（選用進口高檔PPI較多）、用藥時間長和給藥頻次多的問題。當使用順鉑、環磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用 5天抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當天使用抑酸藥物，化療期間預防性使用注射用質子泵抑制劑，建議單次用藥即可。在本院， PPIs被常規用于預防化療所致胃腸道反應使用并不合理，勢必造成患者經濟負擔及可能帶來一些副作用[4]。

綜上分析，目前我院住院患者注射用 PPIs不合理用藥情況比較明顯，注射用 PPIs的使用絕大多數是以預防用藥為目的，無適應癥預防用藥情況非常普遍。而 SUP治療費用昂貴及可能伴有某些副作用，尤其對于低危人群的預防帶來的副作用影響可能超過其帶來的益處，臨床應對常規 SUP進行重新審視及思考。建議醫務科、藥劑科以及臨床專家共同建立注射用質子泵抑制劑使用標準和規范，加強用藥干預，以改善質子泵抑制劑的不合理使用現狀。

參考文獻：

[1]封小娜，郭虎寧，趙先等. 我院2010一2012年質子泵抑制劑用藥情況分析[J]. 山西醫藥雜志，2014，43（8）：938-939.

[2]朱雅艷，華俊彥，朱延焱等. 注射用質子泵抑制劑臨床合理用藥評價[J]. 浙江中西醫結合雜志，2013，23（12）：1036-1038.

[3]陳集志，李剛，游燕等. 臨床藥師在注射用質子泵抑制藥合理應用中的作用[J]. 醫藥導報，2013，23（9）：1246-1248.

[4]黃繼良. 我院質子泵抑制劑的臨床應用分析[J].基層醫學論壇，2013，17（1）：100-101.