直腸癌新輔助治療聯合保肛手術進展

韓世星

【摘要】直腸癌是我國較為常見的一種惡性腫瘤，目前對于該病的治療方式主要采用的外科手術治療。本文探討了關于直腸癌采用新輔助治療聯合保肛手術治療的研究進展。

【關鍵詞】直腸癌；新輔助治療；保肛手術

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1671-8801（2015）01-0005-02

目前國內外最為常見的一種消化道腫瘤為結直腸癌，且發病率正呈逐年增加的趨勢，其增長趨勢為每年平均4.2%的速率遞增[2]。對于該病的治療長期以來都是采用外科手術的方式治療，但其效果不夠理想。近些年來，直腸癌新輔助放化療備受醫學界的關注[2]。該治療方式包括新輔助放療（neoadjuvant radiotherpy，NR）、新輔助化療（neodjuvant chemotherapy，NC）以及新輔助放化療（neoadjuvant chemradiotherapy，NCR）。由于新輔助治療的廣泛應用，在直腸腫瘤局部復發率、患者生命周期的延長以及保肛率的增加等方面具有非常明顯的效果。低位直腸癌保肛手術不但能將腫瘤根治，還可以有效增強控便與排便的能力。目前，直腸癌患者通過采用低位直腸癌保肛手術治療后，局部復發率顯著減少，患者存活周期明顯延長。本文旨在探討關于直腸癌新輔助治療聯合保肛手術治療的研究進展。

1、關于保肛手術治療

1.1 有關低位直腸癌保肛手術的理論知識

直腸癌中淋巴轉移是最為常見的轉移方法，同時也是導致復發的主要原因。Miles在1908年[3]研究了直腸癌的淋巴轉移，淋巴結不管直腸部位的高低均能向上、下兩側的各個方向擴散。而有最新研究顯示[4]，于腹膜返折上段的直腸通常只有上方的淋巴發生引流，而在腹膜返折下段的直腸可以有上方與側方的淋巴引流，于腹膜返折下段的直腸癌淋巴轉移通常是向上，只有極小部分如晚期癌以及高度惡性癌的淋巴向上擴散被癌栓阻滯時，才會從逆方向下方擴散，而擴散范圍也受到一定程度的限制。

以往對于直腸癌患者排便功能中認為直腸下段為主要發生排便反射的位置，將直腸全部切除就算留有括約肌，仍然有可能發生大便失禁，因此必須留存至少5厘米直腸且能與肛管相連，才會保留正常的排便能力。人體肛管的正常長度為3厘米，距離肛提肌的齒狀線在其上緣大約1厘米的位置，當直腸在手術治療下完全游離后，腸管通常能增長3厘米至5厘米，從而讓眾多直腸癌保肛術能得以實現目標。

1.2 關于低位直腸癌保肛手術的常見術式

低位直腸癌保肛手術的術式多樣化，其中包括全直腸系膜切除術、保留盆腔自主神經術、經腹部手術前切除術、經肛門手術、經腹直腸癌切除經肛門結腸肛管吻合術、J型結腸貯袋與結腸成形術、術中應用吻合器、術中應用腹腔鏡以及新輔助治療等。低位直腸癌保肛手術必須要遵循利弊予以權衡以及掌握各種術式的相關適應證原則[5]，不但要將腫瘤根治，還要有效實現保肛的目的。直腸癌保肛手術的基礎是全直腸系膜切除術以及保留盆腔自主神經手術，因此對于保肛手術治療的多種術式都應當在切除直腸系膜與保留盆腔自主神經未受到損傷的情況下進行。

2、關于新輔助治療

目前，公認的直腸癌新輔助治療的最佳方案是基于5-氟尿嘧啶的化療聯合放療的新輔助放化療。

2.1新輔助放化療的優勢

新輔助放化療相比于傳統輔助治療，具有眾多優點，包括患者術前有較好放化療耐受性，毒副反應要比術后放化療反應小；能較好對細微轉移灶予以控制，阻滯由于手術引發的腫瘤增殖刺激，以此減少術后病灶發生轉移的幾率；術前淋巴系統以及腫瘤血液供應均正常，在腫瘤局部的化療藥物濃度較高導致更強的殺傷腫瘤細胞的作用；能在術前達到腫瘤的“降體積”與“降期”，部分腫瘤能全部實現病理學緩解[6]，以此增加根治性切除率以及保肛率；術后纖維瘢痕會將腫瘤包裹，形成相對缺氧狀況，放療敏感性變弱，而在術前予以新輔助放療能夠增加腫瘤組織對于放療的敏感性；一部分小腸在術后降入盆腔后會出現粘連固定，在術后放療過程里由于受到多次照射而出現損傷，同時極易發生放射性腸炎，而對于小腸術前沒有降至盆底時，能顯著降低發生盆地粘連以及放射性小腸受損的幾率。

2.2 新輔助治療的適應證

2010年“第一版NCCN指南”指出[7]，對于大部分淋巴結陰性與腫瘤穿透腸壁肌層Ⅱ期以及淋巴結陽性、未見遠處轉移Ⅲ期的直腸癌患者，最好應用新輔助放療以及新輔助放化療治療，同時還推薦同期應用基于氟尿嘧啶的放療與化療。美國“結直腸外科醫師協會”在治療規范中表明[8]，關于Ⅱ期與Ⅲ期直腸癌患者建議應用新輔助化療聯合盆腔放療治療。對于直腸癌患者的同時性轉移灶可切除時，若切除病變后預估局部復發率高的情況下，能夠應用術前新輔助放化療。

2.3 新輔助放化療的常用藥物

新輔助放療雖然能夠減少局部復發率、增加保肛率以及具有腫瘤降期的功能，但在腫瘤全身性擴散的控制上作用微乎其微。若能有效與全身性化療聯合，不僅能限制腫瘤遠行轉移與擴散，還能強化放療敏感性，是新輔助治療中的重要方式。新輔助化療傳統應用的是單藥5-氟尿嘧啶化療，但在近些年，越來越多的化療藥物涌現出來，包括希羅達、奧沙利鉑、亞葉酸鈣以及伊立替康等藥物的出現，讓新輔助治療后的患者完全病理學緩解率從9%～29%增至19%～37%。

2.3.1 希羅達

希羅達屬于氟尿嘧啶氨基甲酸酯類藥物之一，能夠借助機體內的胸苷磷酸化酶轉化成5-氟尿嘧啶時產生的抗腫瘤效果。我國近期具有某項研究顯示[9]，在新輔助治療直腸癌患者過程中聯合服用希羅達，能夠有效實現腫瘤降期、增加手術切除率以及保肛率。

2.3.2 奧沙利鉑

奧沙利鉑屬于第三代粕類抗癌藥物之一，該藥物作用機制是將DNA設為靶點，限制DNA的復制，導致腫瘤細胞滅亡，具有較強的細胞毒作用以及敏感性。

2.3.3 伊立替康

伊立替康屬于拓撲異構酶抑制劑之一，該藥物能和DNA拓撲異構酶Ⅰ產生穩定復合物，DNA重連步驟受到特異性的限制，導致DAN單鍵斷裂而出現不可逆損傷，采用5-氟尿嘧啶聯合伊立替康能夠增加病理學緩解率，達到22%，同時還能對遠行轉移起到一定限制作用。

2.3.4 靶向藥物

目前，越來越多的新型靶向藥物進入人們眼球，有一定前期試驗表明[10]，分子靶向藥物能夠提高放化療治療效果，通過把分子靶向藥物應用到新輔助放化療治療進展期直腸癌成為了研究的重點。如血管內皮生長因子抑制劑貝伐珠單抗以及表皮生長因子受體抑制劑西妥昔單抗。有部分報道顯示，貝伐珠單抗聯合卡培他濱以及5-氟尿嘧啶應用能夠收到較為理想的病理緩解率，同時不會增加急性毒副反應。K-ras基因野生型的直腸癌病理應用西妥昔單抗，具有非常好的治療效果，同時不良反應的發生情況較少，具有較高安全性等優點。對于在新輔助治療中的新型靶向藥物的應用正在深入研究。

3、新輔助治療聯合保肛手術治療

3.1 短療程放療方案

此方案由“瑞典直腸癌研究”提出，該方案總劑量為25Gy，一天5Gy，持續放療5天時間，一個星期后予以手術。該方案方法簡便，不會顯著增加手術時間，患者具有較好的依從性，能有效限制術后局部復發，但未能讓腫瘤降期降級。因其在放療結束短時間內就予以手術，腫瘤還沒有得到完全萎縮，因此在對于腫瘤根治性切除率以及保肛率上效果不是特別明顯，同時還容易出現手術有關并發癥以及合并神經放射性損傷，包括術中出血、吻合口瘺、會陰部切口愈合狀況不佳以及難以較好恢復排便功能等。

3.2 長療程放療方案

該方案總劑量為45～50Gy，一天為1.8～2.0Gy，持續放療5個星期，結束放療4至8個星期后予以手術。有研究表明，此方案可以讓腫瘤有效降期降級，增加保肛率、長期存活率以及局部控制率。但是對于患者腫瘤放療不敏感時，長期放療有可能延誤手術時機。

3.3 新輔助治療聯合保肛手術治療療效

新輔助治療聯合保肛手術能夠有效對術后發生的淋巴轉移進行控制、增加腫瘤的根治性切除率、增加保肛率以及有效減少局部復發率。有人在研究中指出，通過新輔助治療術后標本中的淋巴結陽性率以及總數呈顯著下降趨勢，從而表明聯合治療能夠有效控制術后淋巴結轉移。新輔助治療后會縮小腫瘤體積，增加腫瘤下緣和肛緣之間的距離，提高了保肛手術的成功率。

4、結束語

綜上所述，在治療直腸癌患者過程中，不能由于新輔助治療具有較好療效而忽視外科手術的重要性。新輔助治療在一定程度上雖然能實現局部腫瘤降期，但由于延遲了手術，可能提高遠處轉移風險。因此，對于直腸癌患者的治療應當合理聯合應用新輔助治療與保肛手術治療。

參考文獻：

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