老年慢性肺心病急性加重期的臨床治療分析

徐國紅

【摘要】目的：探討老年慢性肺心病急性加重期的臨床治療措施。方法：我科住院的老年慢性肺心病患者106例進(jìn)行綜合性治療，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：106例患者中68例顯效、30例有效、10例無效，死亡8例。結(jié)論：老年慢性肺心病急性加重期患者應(yīng)積極控制感染，改善呼吸功能，控制呼吸衰竭、改善心功能等綜合治療，能夠有效控制病情，降低死亡率。

【關(guān)鍵詞】老年；慢性肺心病；急性加重期

【中圖分類號】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0071-02

肺源性心臟病是指肺、肺血管氣體交換障礙，引起肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)大，慢性阻塞性肺氣腫合并肺心病病情較長且病情易反復(fù)，治療難度較大[1]。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、右心室肥厚擴(kuò)張，如果治療不當(dāng)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量甚至威脅患者生命[2]。我科于2014年4月～2015年8月收治106例老年慢性肺心病急性加重期患者，具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組106例患者，男67例，女39例；年齡為61-86歲，平均年齡68.6歲；病程2～32年。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 慢性肺原性心臟病按1977年全國第二次肺心病專業(yè)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)；慢性肺心病急性加重期指伴有呼吸衰竭或伴有右心功能衰竭者[3]；肺部感染以胸片確診；電解質(zhì)紊亂指血清鉀、鈉、氯中一個(gè)或一個(gè)以上異常者；血象感染性改變指外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或（和）中性粒細(xì)胞>0.75者。

1.3治療方法 積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能，糾正缺氧和二氧化碳儲留，維持水電解質(zhì)平衡，控制呼吸衰竭和心力衰竭。

1.4 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：經(jīng)治療后感染得到控制，心衰、水電解質(zhì)失衡得以糾正，Ⅱ型呼衰顯著改善，基本能恢復(fù)到能維持正常日常生活的肺功能，肺動(dòng)脈平均壓基本回復(fù)正常水平；有效：經(jīng)治療后感染得到一定控制，心衰、水電解質(zhì)失衡部分被糾正，Ⅱ型呼衰有好轉(zhuǎn)，肺功能有明顯改善，肺動(dòng)脈平均壓明顯下降；無效：經(jīng)治療后臨床癥狀與各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果均無改善甚至加重[4]。總有效率=顯效率+有效率。

2結(jié)果

106例患者中68例顯效、30例有效、10例無效，總有效率92.5%。死亡8例，死亡率7.5%

3討論

慢性肺心病急性加重期通常以由于通氣功能出現(xiàn)障礙所引起的心肺功能不全為主要的臨床表現(xiàn)。由于老年急性加重期肺心病的誘因多為呼吸道感染，占90%以上，因此針對老年急性加重期肺心病的患者積極控制感染是改善預(yù)后的關(guān)鍵。肺心病病情的主要原因?yàn)榉磸?fù)支氣管-肺部感染，且常為混合感染，而且長期聯(lián)合應(yīng)用廣譜抗生素，使敏感菌受到抑制，不敏感菌則乘虛大量繁殖，并且細(xì)菌的耐藥性明顯增加，因反復(fù)住院治療，發(fā)生院內(nèi)獲得性感染機(jī)會(huì)多，病原菌大多為革蘭陰性桿菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌和厭氧菌。尤其為了止喘擴(kuò)張支氣管合用激素時(shí)，極大地增加了二重感染的機(jī)會(huì)，成為致死原因之一，并發(fā)真菌性肺炎、真菌性口腔炎、真菌性腸炎、真菌性尿路炎等并發(fā)癥。抗生素應(yīng)用注意避免長期應(yīng)用廣譜抗生素，只要急性感染得到控制，應(yīng)立即停藥，避免預(yù)防用藥。因多有混合感染，常需聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療，兼顧革蘭陽性、陰性和厭氧菌感染，一般用兩類即可，常用有第二、三代頭孢菌素與氨基糖苷類藥物或喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。青霉素過敏者選用喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類藥物。痰有惡臭提示有厭氧菌感染，用甲硝唑療效較好。并發(fā)真菌感染而不能停用廣譜抗生素時(shí)，則與抗真菌藥一起應(yīng)用。改善呼吸功能，氧療給予持續(xù)低流量吸氧。支氣管舒張劑（①茶堿類：可選用氨茶堿小劑量維持靜點(diǎn)。常用0.5g加入5%葡萄糖500ml，10滴/min靜點(diǎn)，日總量不超過1.0g，也可選用喘定，日總量也不超過1.0g；②β2受體激動(dòng)劑：如沙丁胺醇定量氣霧吸入，每噴100μg， 1次/6h）。祛痰可用安溴索30mg，每日2次靜點(diǎn)或霧化吸入。肺心病并發(fā)呼衰時(shí)可予呼吸興奮劑使通氣量增加，常用尼可剎米，先予0.375-0.75g靜推，隨即以3-3.75g加入500ml液體，25-30滴/min靜點(diǎn)。必要時(shí)施行氣管切開、氣管插管和機(jī)械呼吸器治療等。對經(jīng)控制感染、改善通氣治療心衰無改善的患者，可選用利尿劑、正性肌力藥或擴(kuò)血管藥。肺心病心衰，合并室上性快速心律失常，如室上心動(dòng)過速，心房顫動(dòng)（心室率>100次/min）者，合并有急性左心衰竭者可以應(yīng)用強(qiáng)心劑。但肺心病缺氧嚴(yán)重時(shí)對洋地黃的耐受性差，敏感性增高，易致中毒，甚至猝死，且肺心病的心衰以右心衰為主，應(yīng)用洋地黃增加心肌收縮力，可加重肺動(dòng)脈高壓。臨床選用小劑量（常規(guī)劑量的1/2-1/3），作用快、排泄快的強(qiáng)心劑。常用毒毛旋花子苷K 0.125-0.25 mg或西地蘭0.2-0.4 mg加入葡萄糖液20ml內(nèi)緩慢靜脈注射。應(yīng)注意糾正低氧和低鉀血癥，不宜依據(jù)心率變慢作為觀察療效（因低氧和低鉀血癥可引起心率增快）。一般肺心病心衰患者不需常規(guī)使用強(qiáng)心劑（因經(jīng)過氧療、控制感染、改善呼吸功能、糾正低氧血癥和緩解二氧化碳潴留后，心衰癥狀減輕或消失）。肺心病右心衰可同時(shí)并存左心衰，應(yīng)用利尿劑是理所當(dāng)然的，應(yīng)用其原則是：小劑量聯(lián)合使用排鉀和保鉀利尿劑，療程宜短、間歇用藥，以后口服為主，慎用峻猛利尿劑。一般用氫氯噻嗪（雙氫克尿噻）25mg，每日1-3次，聯(lián)合螺內(nèi)酯40mg，每日1-2次，重者必要時(shí)用速尿或利尿酸鈉，并注意補(bǔ)充氯化鈉、氯化鉀。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑治療肺心病心力衰竭已取得滿意效果，血管擴(kuò)張劑可是肺動(dòng)脈擴(kuò)張，降低肺動(dòng)脈高壓，以減輕右心負(fù)荷，改善心功能。但是許多血管擴(kuò)張劑在降低肺動(dòng)脈壓的同時(shí)，也降低了外周血管阻力，可能引起體循環(huán)血壓下降，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血流減少和右心室功能更加惡化，以及肺血管擴(kuò)張后可影響肺內(nèi)通氣/血流的比例，加重低氧血癥。因此在使用血管擴(kuò)張劑時(shí)應(yīng)掌握適當(dāng)?shù)膭┝浚槍A(chǔ)疾病選擇合適的藥物，同時(shí)適當(dāng)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑改善肺泡通氣。目前常用的擴(kuò)張血管藥物有硝酸甘油、硝本地平、酚妥拉明、卡托普利和依那普利等。此外，關(guān)于堿性藥物的應(yīng)用問題，慢性呼衰病人隨著抗感染、解痙平喘、暢通氣道、解除二氧化碳潴留，呼吸性酸中毒及低氧血癥隨之糾正，因此原則上不需要補(bǔ)堿性藥物。但當(dāng)pH<7.20時(shí)，當(dāng)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時(shí)，為減輕酸血癥對機(jī)體的損害，可適當(dāng)補(bǔ)充5%碳酸氫鈉60-100ml。

通過本組老年患者采取綜合治療措施，臨床取得較好療效，要根據(jù)患者的具體實(shí)際病情，選擇合理的綜合治療措施，切不可對所有該類疾病患者治療采用同一化、固定化的治療方案，要個(gè)體化。

參考文獻(xiàn)：

[1]段煉. 60例慢性阻塞性肺氣腫合并氣胸臨床分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2012，（20）：54.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì). 慢性阻塞性肺疾病學(xué)組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[S]. 中華呼吸和結(jié)核雜志， 2002，25（8）： 455-456.

[3]蔡柏薔.呼吸內(nèi)科分冊[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2004：477-489.

[4]田青.老年急性加重期肺心病治療592例次療效觀察[J].中國誤診學(xué)雜志，2006，4（4）：561-562.