顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的臨床探討

李英強

【摘要】顱腦損傷（TBI）是危及人類生命的常見疾病之一，特別是青壯年人群生命與健康的主要傷病。隨著我國經濟水平、基礎設施建設水平和交通運輸的迅速增長以及其他各項公共事業的快速發展，顱腦損傷的發病率正在逐年上升，在目前神經外科就診以及住院患者中占外傷患者總數百分比的第一位，己經成為嚴重的社會問題。

【關鍵詞】TBI；遲發性顱內血腫；臨床探討

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2015）05-0267-02

顱內血腫屬于繼發性顱腦損傷，指顱內出血在某一部位積聚，達到一定體積，從而形成局限性的占位病變，導致相應的癥狀和體征出現。如果處理不及時，會導致相應的顱內繼發性的改變，如腦水腫、腦缺血、進行性顱內壓增高，甚至腦病發生。然而遲發性外傷性顱內血腫（DTICH）是影響顱腦損傷患者臨床病情和預后結果的主要高危因素之一，在臨床上繼發性顱腦損傷中，DTICH是常見的，它有較高的發病率和死亡率，如果沒有及時發現并給予正確的處理，預后一般比較差。隨著CT，MRI等先進診斷措施的快速發展以及廣泛的臨床應用，越來越多的臨床醫師開始專注于DTICH。

一，年齡、性別與DTICH發生率的關系

王懷販等通過回顧性研究發現年齡因素與遲發性顱內血腫有相關性，并認為老年人由于年齡較大，血管發生硬化，脆性較大，因而容易損傷導致血管破裂出血。殷林祥等報道60歲以上的老年人發生遲發性顱內血腫的比例明顯高于其他年齡組。萬登峰等通過回顧性研究790例急性外傷性顱內血腫清除術后患者，發現45例出現術后遲發性顱內血腫，其發病率為5.8%（45/790），并發現兩組在年齡因素比較中并無顯著性差異，表明年齡并不是DTICH發生的相關因素。

二，不同受傷機制、首次CT時間與DTICH發生率的關系

根據頭皮、顱腦損傷的部位及暴力作用的方式，可分為加速性損傷、減速性損傷和擠壓性損傷三種形式。在本組研究中發現兩組在不同受傷機制因素比較中無統計學意義（P>0.05），從而提示不同受傷機制這一因素并不是DTICH發生的相關因素。牛光明等通過回顧性研究778例顱內血腫清除術后并發遲發性顱內血腫患者的臨床資料，認為減速性損傷所致的對沖性顱腦損傷和硬膜下血腫，尤其是合并手術區域以外的腦挫裂傷和顱骨骨折等多發性顱腦損傷患者更容易發生DTICH。

三，低血壓、低氧血癥與DTICH發生率的關系

Hlatky等通過研究認為外傷性遲發性損傷（DTI）患者大腦區域基本抽空的硬膜下血腫的演變和顯著增加的死亡率具有相關性。術后腦組織的氧張力降低，透析液濃度增加的乳酸和丙酮酸在這方面可能會警告不斷發展的腦損傷，并進一步的診斷和治療措施。Meierhans等認為高血糖加重潛在的腦損傷，影響危重患者的發病率和死亡率，誘導組織性酸中毒，氧化應力和細胞的免疫抑制，甚至促進多器官功能衰竭的發展。低血糖影響能量供應造成代謝失衡和誘導皮層擴散性的去極化。因此，在臨床中須避免高血糖和低血糖，防止顱腦損傷的惡化。Borthne等報告遲發性顱內血腫均發生在腦挫裂傷部位，主要是因為酸性物質蓄積引起血管擴張，從而導致血液外滲形成遲發性腦內血腫。

四，手術時機、手術方式、術后并發癥與DTICH發生率的關系

在本研究中統計結果顯示術后遲發性顱內血腫組手術時機、手術方式同未發生遲發性顱內血腫組比較，差異有統計學意義（P<0.05），但在隨后的Logistic回歸分析中表明手術時機、手術方式并非術后遲發性顱內血腫發的危險因素。王懷等認為顱腦損傷患者手術時機選擇越早，挫傷的腦血管越不穩定，從而就越容易出血形成遲發性顱內血腫。遲發性顱內血腫死亡率和致殘率均較高，是開顱清楚血腫術和去骨瓣減壓術后的較常見的并發癥。因此，鄭兆聰等認為去骨瓣減壓術是遲發性顱內血腫發生或血腫進展的重要因素，其機制可能和壓力填塞效應消失有關。出現延遲硬膜外血腫的“填塞”機制通常是顱壓力增加和創傷后動脈低血壓，以及特定條件下的凝血功能障礙、腦脊液引流和動靜脈分流。

五，DTICH的高危因素分析

研究表明，腦損傷內皮細胞的活化程度顯著高于彌漫性腦損傷。此外，遲發性外傷性顱內血腫患者的血清中血栓調節蛋白（TM）水平顯著高于無遲發性外傷性顱內血腫患者。這些研究結果表明，腦組織損傷常伴有腦血管內皮細胞的活化，而這兩種現象彼此加以區分。血清TM和血管性假血友病因子（CVWF）水平是腦血管內皮損傷和重型顱腦損傷的內皮細胞的活化的良好指標。DTICH的發生率與腦挫傷、硬膜外血腫、顱骨骨折有關系，顱腦損傷患者術前伴有腦挫裂傷、硬膜外血腫和顱骨骨折發生DTICH的比例較高。單因素和多因素Logistic回歸分析也表明腦挫傷、硬膜外血腫、顱骨骨折是術后遲發性顱內血腫的危險因素。單因素和多因素Logistic回歸分析發現TT為DTICH的危險因素，從而表明急性顱腦損傷患者入院時凝血功能障礙的患者，我們應該加強警惕，及時復查頭顱CT，防止術后發生遲發性顱內血腫。國內外大部分學者認為顱腦損傷可以引起患者的凝血功能障礙。

本研究通過回顧性分析240例顱腦損傷后DTICH患者和顱腦損傷后未發生遲發性外傷性顱內血腫的臨床資料，統計分析顯示DTICH的發生與重度顱腦損傷、腦挫裂傷、硬膜外血腫、顱骨骨折、手術時機、手術方式、TT和APTT有顯著意義（P<0.05）。而性別、年齡、受傷機制、硬膜下血腫、腦內血腫、首次CT時間、PT、低氧血癥、低血壓和術后并發癥在兩組中無明顯差異（P>0.05）。

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