早期NIPPV在AECOPD中的臨床應用

王培真　仲琳

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0139-01

COPD是一種具有氣流受限的疾病，其氣流受限不完全可逆，呈進行性發展。COPD急性加重時氧耗量和呼吸負荷顯著增加，超過呼吸肌自身的代償能力使其不能維持有效的肺泡通氣，從而引起缺氧及CO2潴留，嚴重者發生呼吸衰竭。呼吸衰竭的發生與呼吸肌疲勞和痰液引流不暢兩方面因素有關。在AECO-PE的早期，患者神志清楚，咳嗽能力尚可，痰液引流問題并不十分突出，而呼吸機疲勞是導致呼吸衰竭的主要原因。無創性機械通氣所采用的BiPAP呼吸機為一種壓力支持通氣方式，其始動因素源于患者的自主呼吸，在患者自發呼吸較穩定的前提下，每次吸氣均受到一定程度的壓力支持，以增強吸氣，達到適當通氣量，減少呼吸頻率，克服患者自主呼吸及機械通氣相對抗的缺點，從而降低病人自發呼吸做功和氧耗量，對患者疲乏呼吸肌的修復起到重要作用。

1 臨床資料 本組160例，女性92例，男性68例，年齡56～78歲，平均65歲。選用病人均符合以下條件：①既往有COPD病史10-15年，均符合全國慢性阻塞性肺疾病會議標準【1】。患者入院時血氣分析PaCO256-98mmHg，PaO2<60mmHg；其中4例嗜睡。依從性好。②氣道分泌物少，咳痰能力較強。③血流動力學穩定。

呼吸機情況：采用美國偉康公司BiPAPvision呼吸機

2 治療方法 患者按照《慢性阻塞性肺疾病診治指南》 【2】推薦的方法給予抗感染、止咳祛痰、解痙平喘、腎上腺皮質激素等常規藥物治療，采用口鼻面罩，設定參數S/T模式，備用呼吸頻率12-20次；吸氣壓力（IPAP）自5cmH2O始逐漸增加，如患者無不適，每10分鐘上調2cmH2O，逐步升至14-24cmH2O，一般維持在15cmH2O，使患者耐受并無不適感；呼氣壓（EPAP）2-6cmH2O，氧流量3-5L/min，SaO2維持在90%以上。使用加熱裝置進行濕化，無牙齒者患者在戴面罩時戴義齒以防漏氣。通氣時間每次2-4小時，每日2-4次。患者均予持續心電、血壓、血氧監護，監測SaO2情況，分別于2h、24h查血氣分析，了解PaO2、PaCO2情況，若2h血氣分析無改善，患者病情加重，及時行氣管插管。

3 治療結果： 本組160例中，140例使用NIPPV后2h、24h與治療前比較，動脈血pH值及PaO2均有所提高，PaO2及RR均明顯下降，差異有顯著性（P<0.01），結果見表1；無創通氣時間3-18天，平均6.5天；18例患者治療失敗后改予氣管插管有創通氣，占11%（18/160）；8例死亡，死亡原因：4例因合并心力衰竭及上消化道出血等多臟器功能衰竭死亡，4例感染加重，合并真菌感染，呼吸困難加重，家屬放棄治療，撤機后死亡；2例因不能耐受NIPPV在治療當天行氣管插管。

4 體會 ①與常規治療相比，NIPPV應用于AECOPD成功率可達80%-90%。有效的NIPPV治療，可在短時間內（通常為1-6h）使其PH增高，PaCO2降低，呼吸困難程度下降，長時間應用可降低氣管插管率，縮短住院時間。因此，NIPPV可作為AECOPD的一項常規治療手段。而早期NIPPV成功率明顯高于延遲NIPPV，且早期NIPPV的干預明顯減少了IPPV的使用，降低AECOPD的氣管插管率、住院時間以及院內病死率。②血氣分析指標及意識障礙不應作為放棄無創通氣的指征，如果患者的意識改變與CO2潴留有關，通過NIPPV治療，CO2呼出，神志也會逐漸好轉，更易配合無創通氣。③對AECOPD接受有創通氣的患者，當呼吸衰竭得到一定程度的緩解但尚未達到傳統的撤機標準時，予早期撤機并代以NIPPV，從而減少有創通氣時間，即有創-無創序貫通氣。

參考文獻

[1] 顧儉勇，黃培志，童朝陽，等，無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性發作呼吸衰竭的臨床研究[J].上海醫學，2002；25（12）：742-743。

[2] 中華醫學會呼吸病學分會.慢性阻塞性肺疾病學組. 慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結核和呼吸雜志，2002；25（8）：453-460。