鎖定鋼板外置治療Pilon骨折

孫俊等

摘要：目的：探討鎖定鋼板外置治療Pilon骨折患者的臨床療效。方法：回顧性分析2010年6月至2014年3月采用鎖定鋼板外置治療17例Pilon骨折患者。結果：隨訪12至24個月，平均16個月，除1例骨不連外，其余17例術后骨折愈合良好，無釘道及傷口感染。

關鍵詞：Pilon骨折患者；鎖定鋼板

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0130-02

Pilon骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%～10%，至今，臨床上處理仍比較棘手，并發癥多、致殘率高，是最具有挑戰的骨科難題之一觀察鎖定鋼板外置治療Pilon骨折患者臨床效果并與傳統鋼板內固定術進行比較，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 自2010年6月至2014年3月，共收治Pilon骨折17例，隨訪15例，均為男性患者。左側7例，右側8例，雙側2例。根據Ruedi-Allgower [1] 分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型13例，Ⅲ型18例。致傷原因：均為煤礦井下砸傷。開放骨折3例，閉合性骨折14例，伴有其他部位骨折1例。

1.2 治療方法 開放骨折在8h內急診清創骨折固定，閉合骨折在24h內或跟骨牽引7～10天腫脹消退后行骨折固定。均將合適鎖定解剖型鎖定鋼板外置，遠端視情況是否跨關節，或置于跟骨上。對骨量丟失的Ⅲ型8例，Ⅱ型1例予以自體髂骨植骨。

1.3 術后功能鍛煉 （1）鋼板內固定患者，固定較堅強，術后1周腫脹減輕即開始不負重行踝關節功能鍛煉。（2）有限內固定輔助石膏外固定患者，視骨折穩定程度，術后面6～8周拆石膏更換踝關節夾板后不負重行踝關節功能練習。（3）有限內固定輔助外固定架固定患者，因骨折穩定性差，視骨折愈合情況，術后3～6個月拆除外固定架后踝關節夾板保護下不負重行踝關節功能練習。

1.4 療效評價 采用Baird [2] 等制定的踝關節評分系統，優：96～100分，良：91～95分，可：81～90分，差：0～80分。

2 結果

術后隨訪12～36個月，平均25.5個月，骨折延遲愈合1例；踝關節僵硬、功能障礙1例。

3 討論

Pilon骨折：是指脛骨遠端關節內骨折，常常由垂直暴力所致，常常合并腓骨骨折和嚴重的軟組織損傷。它是由法國放射學家Destot在1911年首先提出，Pilon是法語，意思是pestle“臼”。 Pilon骨折常發生于高處墜落、車禍驟停、滑雪及絆倒摔傷等。損傷時足的位置與骨折的類型密切相關，若損傷時足處于跖屈位，壓縮暴力通常指向后方，脛骨后方形成較大的骨折塊；若損傷時足處于中立位，通常導致整個關節面的損傷或Y形骨折，脛骨前方與后方各形成較大的骨折塊；若損傷時足處于背屈位，脛骨前方通常形成較大的骨折塊。骨折的類型主要取決于兩種暴力：軸向壓縮暴力與旋轉剪切暴力，兩種暴力同時作用時會導致關節面的移位與壓縮及干骺端的粉碎性骨折，常導致軸向對線不良。75%～80%Pilon骨折患者合并腓骨骨折，這通常是由外翻剪切暴力所致，常導致外側關節面的損傷與外翻畸形，開放性Pilon骨折常合并外翻畸形；若腓骨完整則表明是由內翻剪切暴力所致，常導致內側關節面損傷和內翻成角。

傳統Pilon骨折的治療原則多遵循AO原則，包括腓骨長度的恢復和解剖復位、脛骨遠端關節面的解剖復位、干骺端骨缺損的松質骨植骨及脛骨支持鋼板內固定、踝關節早期活動等方面。治療目標可以歸納為“3P”，即保護（Preserve）骨與軟組織活力、進行（Perform）關節面的解剖復位、提供（Provide）滿足踝關節早期活動的固定[5]。Wyresh等 [6] 卻認為此原則不適用復雜性和開放性骨折，而提倡有限內固定和外固定結合的治療手段，主要強調的是按軟組織損傷嚴重程度制定方案、軟組織處理、骨折復位固定分步和延期切開復位內固定，而不是一味的切開復位內固定。目前已逐漸形成Pilon骨折手術治療的“BO”原則，強調細致的軟組織暴露、骨折塊的有限剝離、間接復位技術、穩定固定后的早活動和晚負重的指導原則，其目的是為盡可能保護骨、軟組織活力，進行關節面復位，并提供能使踝關節早期活動的固定。

鎖定加壓鋼板的特點：與外固定架相對應，其作為內置外固定架，是一種鋼板帶有螺紋孔，螺釘帽帶有螺紋的骨折固定裝置，依靠鋼板自身的交鎖結構來實現對骨折斷端的固定。而將鋼板置于體外，避免對骨質血運直接壓迫，釘板一體，最大限度地避免拔釘現象的出現，有利于骨折的愈合及軟組織的修復。我們利用鎖定鋼板外置，這種手術方法具有以下優點：（1）手術操作簡單，創口較小，同時內固定有限，避免過多剝離軟組織，影響骨折端血供，有利于創口與骨折的愈合；（2）利用外固定支架的牽開作用，軟組織、肌腱及韌帶可整復骨折塊，即韌帶整復作用；（3）術后2～4周可早期功能鍛煉踝關節，增加關節軟骨營養，減少術后骨性關節炎的發生；（4）超關節功能位固定有利于關節囊與韌帶的功能重建。傳統加壓鋼板技術進行骨折固定是骨折端直接暴露、精確復位、通過加壓達到堅強的內固定以期取得解剖性骨折愈合，是利用鋼板與骨之間的摩擦力來對抗骨折端的外來應力。因軟組織剝離和血供的破壞造成了骨折端及其周圍生物環境的改變，這種醫源性的軟組織創傷經常造成骨折的延遲愈合、不愈合以及感染。

總之，鎖定鋼板外置，設計理念新穎，重視圍關節的修復，操作簡單，固定穩定，療效滿意，可盡早開始功能鍛煉，是手術治療Pilon骨折的理想選擇。

參考文獻

[1] Ruedi TP，Aligower M.Frature of the lower end of the tibia into ankle joint.lnjury，1969，1：92-99.

[2] BairdRAJackson ST.Fracture of distal part of the fibula with associatˉed disruption of the deltoid liga-ment，Treatment without repair kf the deltoid liga-ment.Jbone Joint Surg，1987，69A：1346-1352.

[3] Gerber CMast JWGanz R.Biological intemal fixa-tion of fractures.Arch Orthop Trauma Surg，1990，109：295-303.