全憑靜脈麻醉在心胸外科手術的應用

劉銘

摘要：目的：探討心胸外科手術患者采取全憑靜脈麻醉的臨床分析。方法：對2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手術患者應用全憑靜脈麻醉臨床資料進行分析。結果：麻醉效果滿意，血流動力學指標平穩，不良反應少。結論：心胸外科手術時，TIVA的應用可以使病人吸入高濃度的氧，避免吸入麻醉藥對呼吸道及肺循環的不利作用。

關鍵詞：全憑靜脈麻醉；心胸外科手術；麻醉

【中圖分類號】R614.2+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0117-01

全憑靜脈麻醉（TIVA）是指全身麻醉的誘導和維持用藥均經靜脈給予，不使用揮發性麻醉劑和麻醉氣體。全憑靜脈麻醉作為全身麻醉的一種，同樣也需要具備全身麻醉所應該具備的四要素，即意識消失、無痛、肌肉松弛及應激反應輕微[1]。而TIVA所用藥物的組成部分的聯合使用正是為了達到這一目的。對2013年3月～2014年12月收治的心胸外科手術患者應用全憑靜脈麻醉臨床方法分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治的胸科手術患者30例，其中男20例，女10例，年齡35～72歲，平均年齡42歲。體重47～80kg，平均57kg。其中食管癌根治術14例，肺葉切除葉15例，膈疝開胸疝修補術1例。

1.2給藥方式

1.2.1單次給藥法 指一次注入一定劑量的靜脈麻醉藥，以迅速加深麻醉深度，滿足手術操作的要求，并能持續一定的時間。此方法操作簡便，但一次性給入的藥量容易造成明顯的血藥濃度升高，從而容易對呼吸及循環系統產生抑制。此方法多用于靜脈麻醉的誘導或短小手術的麻醉。

1.2.2分次注入法 指先經靜脈給予較大劑量的麻醉藥，從而達到適當的麻醉深度后，再根據病人的反應及手術的需要分次追加靜脈麻醉藥，以維持一定的麻醉深度，滿足手術操作的要求。此方法藥物的血藥濃度波動較大，并且容易產生蓄積。

1.2.3連續輸注法 指將靜脈麻醉藥以泵入或滴注的方式連續不斷地注入病人體內，以維持相對穩定的血藥濃度及一定程度的麻醉深度。此方法效果確切，麻醉狀態平穩，血流動力學參數容易維持穩定。其中，在計算機發展基礎上所產生的靶控輸注方法（TCI）是靜脈麻醉發展史上很重要的進步，為提高靜脈麻醉的可控性提供了非常重要的手段。靶控輸注方法是指根據不同靜脈麻醉藥的藥動學和藥效學參數，以及不同性別、不同年齡和不同體重病人的自身狀況，通過調節相應的目標血藥濃度來控制麻醉深度的計算機給藥系統。

2 結果

麻醉效果滿意，血流動力學指標平穩，清醒時間15～24min，不良反應少。

3 討論

全憑靜脈麻醉作為全身麻醉的一種，同樣也需要具備全身麻醉所應該具備的四要素，即意識消失、無痛、肌肉松弛及應激反應輕微。而TIVA所用藥物的組成部分的聯合使用正是為了達到這一目的。全憑靜脈麻醉由于其所用藥物需經機體進行代謝排出，才能從麻醉狀態得以恢復，而不同的患者對藥物的代謝能力各有不同，不同藥物的代謝途徑及作用時間亦各有不同，故全憑靜脈麻醉的可控性差于吸入全身麻醉，臨床使用的廣泛程度也差于吸入全身麻醉。近年來，由于一些短效的靜脈麻醉藥與麻醉性鎮痛藥的出現，靜脈麻醉的可控性大大增加，同時靶控輸注方法的出現使得靜脈麻醉的給藥方法得到了很大的進步。

全憑靜脈麻醉具有誘導迅速、對呼吸道無刺激、病人舒適、無污染以及操作方便等特點。由于全憑靜脈麻醉的藥物由三個部分組成，以達到滿意的鎮靜、鎮痛和肌松，而這三個要求可通過給予不同的藥物并通過對不同的藥物劑量進行調節而達到預期的效果，因此可對三個部分進行分別調節。另外，TIVA所用的藥物不涉及呼吸系統的氣體輸入，故無礙于高濃度氧的吸入，亦不需專用的麻醉藥揮發器。TIVA術后的惡心、嘔吐發生率低，并且不易誘發惡性高熱。實施TIVA需建立專門的靜脈通路。為了獲得穩定的血藥濃度，需要按照藥代動力學的規律進行給藥[2]。靶控輸注方法的發展對TIVA的實施來說具有很大的促進作用，但對于不同藥物的藥理學的研究及不同病人的不同病理生理狀態差異的個體化管理做得尚不夠完善，靶控輸注靜脈麻醉方法的使用尚需進一步發展和完善。在實施全憑靜脈麻醉過程中，血藥濃度窗口的確定是一個非常重要的問題，然而血藥濃度窗口的確定同時又是一個非常復雜的問題，尚需結合病人的個體差異、年齡因素與藥物的相互作用等因素，這些均增加了藥代動力學計算的復雜性，需要經過大量的臨床研究來確定。靜脈麻醉藥需要經過機體代謝并排除，因此對麻醉蘇醒的評估尚缺乏準確性。輸注時間相關半衰期在理論上對這一問題進行了說明，但是臨床應用仍需要積累經驗。

TIVA的優點之一是使血流動力學得到較好的控制。多種藥物同時使用時，麻醉劑之間具有相加性的“劑量-血流動力學相關效應”。依托咪酯對血流動力學干擾最小，但仍使心排血指數下降和機體血管阻力輕度升高。苯二氮卓類藥物引起靜脈擴張和外周血管阻力下降，因前負荷和后負荷都減少，心排血量短暫下降，若不處理，可產生代償性心率加快及心肌收縮力輕度增強。巴比妥類藥物引起血壓、心臟每搏量、外周血管阻力濃度相關性下降。丙泊酚（異丙酚）所引起的血流動力學改變比較明顯，這與它的輕度負性肌力作用及動靜脈擴張等有關。冠心病病人和高血壓病人經常使用TIVA，能保證充分的供氧，從而減少心肌缺血的危險性。大多數靜脈麻醉藥物引起劑量相關性潮氣量下降，產生短時間的缺氧及呼氣末二氧化碳濃度升高，導致呼吸頻率和每分通氣量改變。許多催眠藥干擾胸廓、膈、腹肌活動，加大了通氣和灌注比例失調。丙泊酚（異丙酚）、芬太尼、氯胺酮、羥丁酸鈉具有支氣管舒張作用。全麻期間由于灌注壓下降和內臟血管阻力改變，肝血流量下降20%～25%。如果心排血量保持不變，肝血流量的下降可能由自主神經系統的變化和控制性通氣所引起。足夠的肝臟血流灌注尤其重要，因為肝臟是靜脈麻醉劑代謝分解和清除的主要器官。如果肝臟灌注下降，藥物代謝的路徑將受到損害。然而，肝血流量下降對葡萄糖醛酸解毒過程影響較小。丙泊酚（異丙酚）長時間輸注期間肝血流維持良好，對肝功能影響較小。肝血流量的變化與阿芬太尼清除率之間無關。與揮發性麻醉劑相比，TIVA對腎灌注和腎功能的影響較小，目前尚無證據證明靜脈麻醉劑對腎功能有明顯的毒性影響[3]。與吸入麻醉相比，靜脈麻醉對顱腦手術更為適合，因為靜脈麻醉可以使腦的內環境穩定并且能較好控制腦代謝。除了氯胺酮外，多數靜脈麻醉劑使腦血管收縮，抑制腦代謝，降低腦氧耗，而且對腦血管自動調節功能、腦血流量-腦代謝的匹配或腦血管對二氧化碳反應性無不良影響。靜脈麻醉對腦的保護作用可提供更好的手術條件。

參考文獻

[1] 王若松.靜脈麻醉與藥物輸注學[M]. 北京： 人民軍醫出版社， 2001：44-55，135-149，206-216.

[2] 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，2003：167-179，190-191.

[3] 余麗華，劉仕蓮，陳紫容，等. 瑞芬太尼復合異丙酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J]. 中國醫藥指南， 2008， 6 （3）： 7.