姑息治療對晚期腫瘤患者抑郁焦慮及生活質量的影響

鄧磊　李燕　戴輝

摘要：目的：觀察姑息治療對晚期腫瘤患者抑郁焦慮及生活質量的影響。方法：81例晚期腫瘤患者隨機分為研究組與對照組，進行不同方式的姑息治療，治療前后對所有患者的抑郁焦慮及生活質量進行調查。所用量表為醫院焦慮抑郁量表 （hospital anxiety and depression scale，HAD）、世界衛生組織生活質量簡表。結果：治療前兩組患者抑郁焦慮及生活質量差異不明顯（P>0.05）。干預治療后研究組抑郁焦慮程度較干預前明顯減輕，明顯輕于對照組，生活質量得分也顯著高于對照組（P<0.05）。結論：全面的姑息治療可緩解晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態，提高其生活質量。

關鍵詞：晚期腫瘤；抑郁焦慮；姑息治療；心理干預

【中圖分類號】R749.4+1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0005-02

腫瘤不僅是一種軀體疾病，也是一種強烈的心理沖擊和精神重創。負性情緒焦慮、 抑郁在腫瘤患者發生率高[1] 腫瘤晚期患者癥狀加重， 嚴重影響生活質量[2]隨著社會的發展進步，醫學模式由傳統的生物醫學模式轉變為"生物-心理-社會"醫學模式，人們越來越多的認識到心理因素對惡性腫瘤的發生、發展及轉歸有著深刻影響。社會心理因素與癌癥之間的關系正在引起社會各界的關注。對腫瘤患者的心理干預研究發現，改善患者精神癥狀、減輕患者心理壓力，有助于提高生活質量，促進腫瘤治療[3]，本文旨在了解能否通過姑息治療減輕晚期腫瘤患者抑郁焦慮狀態，進而提高其生活質量。

1 對象與方法

1.1 對象2013年9月至2014年6月在我科住院接受姑息治療的晚期腫瘤患者。入選標準：①有病理學或細胞學診斷依據，不受具體腫瘤類型限制，疾病處于晚期，接受姑息支持治療。②自愿合作并簽署知情同意書。③經醫院焦慮抑郁量表評定為具有不同程度的抑郁焦慮；④無精神認知障礙；無嚴重心臟疾病及嚴重肝腎功能障礙。⑤預計生存期在2個月以上。隨機分為研究組和對照組，平均年齡分別為（67.81±10.12）、（66.90±11.23）歲，P>0.05。其他一般資料及疾病特征比較，差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。見表1。

1.2 研究工具①一般情況調查表：a人口學資料，性別、年齡、民族、教育水平、 婚姻狀況、家庭月收入等。b疾病信息，疾病診斷、分期、生活質量評分等。疾病情況由調查者根據病例填寫。②醫院焦慮抑郁量表（（hospital anxiety and depression scale，HAD）[4]：包括焦慮和抑郁2個分量表，每個分量表分別由7個條目組成，每個條目均用0～3級數字評分法來評定，最低分均為0，最高分均為21，不論A（焦慮，anxiety）及D（抑郁，despression），凡0～7分為無癥狀（noncase），8～10分可疑癥狀（doubtful case），≥11分為確診病例（case），分數越高，說明焦慮或抑郁的程度越高。焦慮分量表的 Cronbachsα系數為0.92， 抑郁分量表為0.84③生活質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[5]。由26個條目組成，包括生理領域（PHYS）、心理領域（PSYCH）、社會關系領域（SOCIL）、環境領域（ENVIR）4個領域24個條目、總的生存質量和總的健康狀況2個條目。每個條目分為5個等級，分別為1-5分，得分越高，說明生活質量越好。該量表已被證實具有較好的信度和效度。

1.3研究方法

1.3.1 調查方法

前瞻性研究，采用單盲法，兩組患者都在不知情的情況下接受試驗，遵照NCCN臨床實踐：生存指南（2015.V1）對患者抑郁焦慮情況進行篩查、初始評估、干預、再次評估。兩組患者均在在干預前及干預2周后各做一次抑郁焦慮及生活質量等量表的評定。均由經過統一培訓的調查員發放問卷，請患者自行填寫，對于符合條件、不能親自填寫的患者，由調查員按照統一的方式讀出問題，根據患者的回答客觀記錄。疾病及治療資料由調查員查閱病歷進行客觀填寫。治療組成員包括主管醫生、責任護士、調查員、心理調解人員、家屬。

1.3.2干預方法

兩組患者均接受常規個體化姑息治療，此外研究組還接受課題組成員提供的更為全面、詳細的干預措施。具體如下：①姑息性癥狀管理：兩組患者均接受緩解自身軀體癥狀的治療，如電解質紊亂、疼痛、氣短等不適，治療措施包括藥物、姑息性手術、姑息性放化療等，接受副作用小的中藥抗腫瘤及免疫治療。②活動及鍛煉：研究組接受指導進行活動及能量儲備。活動方式因人而異，循序漸進，盡量堅持。如安排患者在清晨、食后及睡前散步20-30 min。對有骨轉移、截癱等活動障礙患者可由責任護士指導并協助給予翻身、上肢抗阻力鍛煉等。能量儲備措施包括建議患者活動前預先計劃、不重要的活動不做、自己調整速度、增加休息和將高消耗的活動安排在精力最充沛時等，必要時要求家屬協助。對照組則按患者意愿隨意活動，接受常規翻身等護理。③心理干預：研究組患者入院后主管醫師及時與其溝通病情，內容據患者具體情況個體化制定，以使患者對自身的病情、治療方案及治療目標有清晰的認識，消除恐懼心理，更好地配合治療。責任護師給予優質護理及宣教，與患者建立良好的溝通，取得患者及家屬的信任。對存在焦慮抑郁等負性情緒的患者及時給予心理疏導，嚴重的使用藥物治療。并且每周有醫護人員組織患者或其家屬進行回訪，認真聆聽他們的意見，及時為患者尋求社會支持，向家屬講解抑郁焦慮的知識，使其理解心理疏導，家屬的關愛與支持能使抑郁焦慮得到改善。多介紹一些抗癌成功的病例，增強患者的信心，調節情緒。對壓力較大情緒不穩定的家屬也給予健康教育及鼓勵。對照組僅給予及時解答患者及家屬疑問，給予常規抗焦慮、抗抑郁藥物調理。④睡眠干預：研究組患者給予科學的睡眠指導，保證睡眠質量，體質差的患者建議在不影響夜間休息的情況下可以隨時小睡，夜間睡眠差者給予干預措施，包括睡覺和起床有固定的時間、避免長時間午睡等和建立誘導睡眠的環境（如，黑暗、安靜、舒適）。作息時間明顯不同的患者適當調開，盡量不住一個病房；可根據患者的愛好聽音樂、廣播、臨睡前熱水泡腳等措施促進睡眠。對照組僅提供改善睡眠藥物治療。⑤營養干預：研究組每周監測患者的體重、水和電解質的平衡，給予飲食指導，及時與營養師聯系，制定改善患者營養狀況計劃。指導家屬制定適合患者的食譜，提高患者食欲。食欲差者給予深靜脈置管后進行腸外營養及醋酸甲地孕酮改善食欲。對照組僅根據病情給予腸外營養及醋酸甲地孕酮治療。⑥疼痛管理：存在疼痛癥狀的病例研究組除給予三階梯鎮痛及疼痛輔助藥物治療外，還進行心理暗示、鼓勵，使其從精神上擺脫恐懼感，有效配合治療和護理。對照組僅給予藥物鎮痛。⑦實施人性化關懷：實驗組病人按病人要求可住單人房間，病房布置溫馨、舒適、整潔、安靜；對照組病人則住雙人或三人標 準房間。

1.4 統計學方法

應用SPSS16.0軟件進行統計分析。計量資料以（x±s）均數±標準差不會打表示，采用t檢驗。計數資料以百分數表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后研究組與對照組疲乏情況調查比較 干預前兩組患者均有不同程度的抑郁焦慮，兩組比較差異不明顯（P>0.05）。干預治療后研究組患者郁焦慮較治療前明顯減輕（χ2=16.914，P=0.001），而對照組患者減輕程度不明顯（χ2=4.509，P=0.105）。見表2。

2.2 干預前后研究組與對照組生活質量情況比較 干預前兩組患者生活質量得分比較差異不明顯（P>0.05）。干預后，研究組生活質量得分明顯高于對照組（P<0.05）。干預后研究組生活質量得分較治療前明顯提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

醫學心理學研究表明，在持續的應激狀態下，人體免疫功能減退，促使了腫瘤的發生、發展。心理因素對癌癥的影響主要是通過心理-神經-內分泌-免疫軸來實現的。具體：消極情緒對大腦皮層的直接作用：前蘇聯學者在動物實驗中用電擊或其它創傷性刺激引起實驗動物中樞神經系統的過度緊張，可促使"自發性"腫瘤的產生：不良心理因素可引起內分泌功能的失常，導致激素間和激素與受體間的相互作用失調，從而促使腫瘤細胞的快速生長；不良情緒通過下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能紊亂來影響免疫系統，從而影響癌癥的發生、發展和轉歸[6]。反之亦然，由于惡性腫瘤的難治性及腫瘤本身及其治療帶來的各種不適癥狀，面對死亡的恐懼和軀體的痛苦， 90%的腫瘤患者可能并發各種各樣的心理問題，甚至 1/3的患者被"嚇死"。這種心理影響貫穿于惡性腫瘤發生、 發展的各個階段。同時，這種生理-心理反應不但會加重患者的某些癥狀，如疼痛、疲勞等，而且會導致患者出現不良行為，極大地影響了患者的生活質量[6]。可見，惡性腫瘤與不良心理兩者相互影響、相互促進、互為因果，形成惡性循環：腫瘤的診斷消息-情緒反激（焦慮、 悲憤、 憂郁） -機體免疫功能低下-病情加重-情緒更消極[7]。因此，治療腫瘤患者的精神癥狀，改善腫瘤患者的心理狀況，可提高免疫功能，進一步延長患者的生存期[8，9]。這也是新時期對腫瘤綜合治療的新的詮釋。據報道，癌癥患者抑郁癥的發病率為正常人群的24倍，高達20%-50% 。 而且，腫瘤的死亡率和抑郁情緒有著密切的聯系，高抑郁分數者死于腫瘤的人是其他人的2倍，說明抑郁情緒可導致或加速腫瘤的發展[7]。對姑息治療的定義為“對那些對治愈性治療無反應的病人的積極整體照顧，包括疼痛及其他癥狀的控制，并重視和解決病人心理、社會和精神方面的問題，其目的是使病人及家屬獲得最好的生活質量，在疾病的早期姑息治療的很多內容可以與抗癌治療同時進行”[10]本研究說明綜合干預措施對改善抑郁焦慮有明顯的優勢及成效。目前研究已證實運動對減輕晚期腫瘤患者的抑郁焦慮有明顯療效，但對于晚期腫瘤患者應注意活動的方式及度的把握，避免病理性骨折等危險事件的發生。對存有嚴重心理障礙的患者及時給予藥物調理，我們使用心理疏導配合“氟哌噻噸美利曲辛（黛力新）”、“多塞平”[11]糾等藥物治療患者的焦慮、抑郁癥狀，收到良好效果。經過長期抗腫瘤治療及腫瘤的高消耗，患者多有營養不良、惡病質等癥狀，目前研究已證實科學的飲食指導能夠促進機體的新陳代謝、增強機體抵抗力，從而有效地緩解疲勞，對減輕抑郁焦慮有一定作用。合理地使用“皮質類固醇激素”[12]及“醋酸甲地孕酮”[13]引已被證實能夠降低提高能量代謝水平，增加患者食欲。

總之， 腫瘤晚期患者焦慮、抑郁水平高，影響到生活質量各方面。對軀體和功能方面的影響給予積極對癥治療，對心理、社會方面的影響，給予心理干預[14]，幫助患者尋求廣泛的社會支持，癥狀較重者及時給予藥物治療，可全面改善腫瘤晚期患者的抑郁焦慮，提高生活質量。

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