中美骨科醫生專科培訓對比及啟示

李釗 馬保安 周勇

摘 要：中國骨科水平的提高有目共睹，但中國骨科距離學術創新的領導地位還相差甚遠。其主要原因是骨科專科醫生培訓的差距。對比美國成熟規范的骨科醫生專科培訓，有以下差距：培養一名可以獨立工作的骨科醫生中國需要更長的時間；中國還沒有骨科醫師準入制度；美國骨科專科醫生培養的開放性決定了教學的和諧及有效。借鑒美國骨科專科醫生培訓的成熟經驗，結合中國國情需要解決以下幾個問題：1.意識到建立規范骨科醫生培訓制度的重要性和緊迫性；2.國家層面制度的建立，人才流動及封閉格局的打破；3.骨科專科培訓中心的建立及考核。建立符合中國國情的骨科醫生培訓體系是一項宏偉的人才培養工程，需要通過醫療行政管理、醫院、醫生共同來推動。

關鍵詞：骨科專科醫生培訓；繼續教育；專科醫師準入

中圖分類號：G72 文獻標識碼：A

經過多年的發展，中國骨科水平的提高顯而易見，體現在每年完成的手術量、植入內固定的數目，引入最新的骨科內植物等方面，可以說骨科水平已經接近國際水平，甚至在某些亞學科已經是國際領先水平。但是中國與國際骨科發達地區的差距同樣的毋庸置疑，表現在骨科基礎研究、新術式的發明、新器械及內植物的設計及規范的建立。我們擁有更多數量的骨科醫生、完成了更多例數的手術，但為什么骨科水平還是停留在緊隨國際骨科發展的水平，距離學術創新的領導地位還相差甚遠。其最根本的原因在于骨科專科醫生的綜合素質的差距，更深層次的原因是骨科專科醫生培訓的差距。

美國在20世紀初就建立了成熟的住院醫師和專科醫師的培訓體系，而中國雖然從20世紀90年代就提出了住院師規范化培訓，但卻沒有在實踐上真正落實。2013年年底，國家衛生計生委、國家發改委等聯合下發了《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，住院醫師規范化培訓的工作才逐步加強。而骨科專科醫生只是在部分“三甲醫院”“教學醫院”開始初步試行，沒有形成全國統一骨科專科醫生的培訓制度。

一、培養一名可以獨立工作的骨科醫生需要的時間

美國骨科專科醫生培訓的目的是培養獨立的骨科醫師，醫學畢業生經過4年醫學院學習，1年的實習，4年住院醫生的培養，1年的骨科專科醫生培養計劃（Orthopaedic Surgerys Fellowship programs）。總共10年的時間完成了從開始接觸醫學到可以獨立工作的骨科醫生的過程。這一過程可謂成熟高效。對比中國的骨科醫生培養，5年醫學本科學習，5年住院醫生、5年主治醫生，15年的醫學培養開始有獨立手術資格，低年資的副主任醫師往往不能獨立完成大部分的骨科手術，而高年資的副主任醫師或主任醫師基本達到美國開始執業骨科專科醫生水平，20年的醫學學習過程達到美國10年的程度，中國的骨科專科培養效率顯然低于美國的骨科專科醫生的培養。

二、骨科專科醫師準入制度

美國是最早實施專科醫師準入管理制度的國家之一，1917年成了眼科委員會，1933年建立了全國性的專科醫師委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）對專科醫生進行資質認定，并負責制定醫學教育和專業實踐標準。我國沒有統一的骨科專科醫生培訓制度，在一些骨科綜合實力強，特別是教學醫院，建立了比較初級的骨科醫生培訓計劃，但培養的過程，考核的制度并不完善，特別是缺乏全國統一性的標準和規范，各地骨科醫生的執業水平差異較大。

三、扎實的培訓過程

美國骨科專科醫生培訓期間，美國骨科醫師協會AAOS規定了培訓的專科醫生每年最少需要主刀完成手術量，在臨床上培訓的骨科專科醫師幾乎主刀所有的骨科常規手術，而美國主治醫生（Attending Doctor），負責一助，或者完全放手骨科專科培訓醫生完成手術，只是在關鍵的環節把關或幫助。培訓過程中，不是僅僅跟隨一個人手術，而是跟隨這個科室所有的主治醫生學習。這就是為什么美國的骨科醫生一旦培訓結束，都能獨當一面開展工作，不太需要再由高年資醫生來指導，美國的專科醫生經過高強度的正規的理論和臨床實踐的培訓，培訓結束以后就可以獨立執業，相當于我國的主任醫師或高年資副主任醫師層次。相對我國的情況是住院醫師培養已然滯后美國同層次醫生，主治醫生及副主任醫師往往還不能獨立開展工作。在一些大型的醫院甚至副主任醫師還鮮有獨立手術的機會，當然也培養不出獨立執業的能力。

四、美國專科醫生培養的開放性與中國的封閉性

美國的骨科醫生培訓是通過全美統一的住院醫師遴選系統匹配（match）到教學醫院的。由于培訓結束后，絕大多數畢業生都不會留在培訓單位，彼此之間沒有競爭關系，另外培訓的專科醫生與上級醫生沒有經濟的聯系，關系較為融洽。上級醫生會不保留的教會學生。學生畢業的時候在全國范圍內應聘，用所學知識為骨科患者服務。而中國的情況是，初步建立的骨科專科醫生培養制度的單位大部分培養的也是自己醫院的醫生，缺乏流動性，仍然是一個封閉的體系。老師與培訓的醫生是上下級醫生的關系，未來是同一科室的醫生，存在的“教會學生，餓死師傅”的顧慮，難以完成師傅完全放手的學習過程。

五、美國貫穿骨科醫師職業生涯全程的繼續教育

2000年起，美國實行再認證制度，資格證書的有效期為7～10年，要想繼續獲得專科醫師資格，必須定期參加本專業的繼續醫學教育，接受資格審查，通過考試延期。美國提倡終身醫學教育，把繼續醫學教育（CME）同持續終身職業生涯統一起來，從開始的自愿參加已過渡到法制化的強制性參加，取得CME學分是參加再次資格認定考試的必要條件之一。我國有骨科醫師繼續教育還缺少長效機制及規范化的流程及制度。借鑒美國骨科專科醫生培訓的成熟經驗，結合中國國情建立具有中國特色的骨科專科醫生培訓體系需要解決以下幾個問題：

（一）意識到建立規范骨科醫生培訓制度的重要性和緊迫性

中國具有全球最多的人口，在經濟發展階段的特定時期，由于勞動保護措施及安全意識的不完備，骨科病患數量遠超過發達國家的數量。目前的現實是手術量足夠多，但手術完成質量不夠高，內植物大量使用，但最核心的技術還是依賴于國外，缺乏中國獨立產權的創新。而這一問題的根本解決取決于骨科專科醫生水平的提高，也就是規范成熟的骨科專科醫生培訓制度的建立。為了提高中國人民的健康水平及爭取國際骨科學術地位，這一問題應該得到重視，特別是衛生主管部門應該盡早著手推動相關制度的建立。

（二）國家層面制度的建立，人才流動及封閉格局的打破

美國的骨科醫生培訓通過全美統一的住院醫師遴選系統匹配（match），國家層面的制度保證了人才的流動性。中國醫護人員缺乏流動性，和一個工作單位簽約基本上確定了一生的工作，從住院醫生、到主治醫生到高級職稱這個培訓體制下，醫院的水平決定的醫生的水平。建立骨科醫生的專科培訓制度一定要有人才的流動，必須打破封閉格局才有可能建立成國際通行的培訓體系。考慮到中國的國情及經濟發展水平，這一工作的難度更大，但是可以先從城際的角度、地區的角度開展試點，再逐步向更大的區域推廣。

（三）骨科專科培訓中心的建立及考核

醫院只有達到一定的規模，具有了相關的醫療水平，具備相應的教學能力才能夠承擔骨科專科醫生培養的任務。美國有相應審核委員會The Joint Commission及專業委員會負責評估專科培訓中心。培訓的經費由聯邦政府或州政府承擔。中國的現狀是沒有相應的經費來源及機構，培訓中心出于經費考慮，不愿意培訓好的醫生回流社會。更讓培訓中心老師擔憂的是，目前晉升制度及醫療工作已經不堪重負，教學任務與晉升及經濟關系不大，不愿意承擔責任及任務。需要建立協調相應的經費來源，提高骨科醫師培訓過程中培訓中心及老師的參與積極性。

建立符合中國國情的骨科醫生培訓體系是一項宏偉的人才培養工程，是提高我國骨科水平的競爭力的必然選擇。有美國成熟的經驗和制度可以參考，但是骨科專科醫生培養制度的改變只能是中國社會改革開放的一部分，不可能脫離社會整體現實去實現。醫療行業作為社會組成的一部分，只能通過改革開放的聯動來實現。需要通過醫療行政管理相關人員、醫院、醫生共同來推動，哪怕是一小步改進，對于中國骨科臨床水平的提高也是有意義的。

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