藥價改革落到具體政策難度大

文/熊先軍

藥價改革落到具體政策難度大

文/熊先軍

編者按：

長期以來，藥品價格虛高、藥品不合理使用的問題一直為公眾詬病，2014年11月25日，國家發(fā)改委下發(fā)《推進(jìn)藥品價格改革方案(征求意見稿)》，明確表示：“取消藥品政府定價，通過醫(yī)保控費和招標(biāo)采購，讓藥品實際價格由市場競爭形成。”這意味著，發(fā)改委不再制定藥品最高零售價。如何建立新的合理的藥品價格機制成為熱門話題。藥價主導(dǎo)權(quán)應(yīng)該交給誰？市場能否發(fā)揮應(yīng)有的作用？研究許久、被寄予厚望的“醫(yī)保支付價”能否不負(fù)眾望？如何調(diào)動藥品市場交易主體的積極性以真正達(dá)到改革目的？藥價改革箭在弦上，這些問題都亟需探討和明確。本期特邀醫(yī)療保險研究會、藥學(xué)會、醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域?qū)＜乙惶骄烤埂?/p>

熊先軍中國醫(yī)療保險研究會副會長、秘書長

藥品價格自醫(yī)改以來一直是重頭戲，藥價虛高始終被認(rèn)為是導(dǎo)致醫(yī)療費用過快增長、群眾看病貴的罪魁禍?zhǔn)住Ｕ嚓P(guān)部門在各流通環(huán)節(jié)采取了法律的、行政的、技術(shù)的和道德層面的各種手段，然而收效甚微。筆者認(rèn)為，發(fā)改委此次放開價格的“驚人之舉”，既不能簡單理解為是通過學(xué)習(xí)十三中全會精神后的自覺行為，也不能理解為因部分人貪腐而被迫放棄權(quán)力或轉(zhuǎn)移權(quán)力，而是在藥品領(lǐng)域推進(jìn)市場經(jīng)濟體制與固守計劃經(jīng)濟體制兩股力量相互博弈、市場體制暫占上風(fēng)的結(jié)果。目前，藥價改革還只是體現(xiàn)在決策層的決心和框架思路上，并未落實到具體政策，因為還有很多問題尚未明確。

問題之一：名曰“市場競爭形成價格”，實則沒有市場各主體參與的決策平臺

此次改革方案的框架思路由發(fā)改委提出，經(jīng)國務(wù)院常務(wù)會討論決定，然后再按部門職責(zé)由國務(wù)院相關(guān)部門制定具體政策。然而，令人糾結(jié)的是對于涉及到醫(yī)院、藥店、藥企、醫(yī)保基金、患者多方利益的價格，目前卻沒有一個按市場規(guī)則要求運行的機制性平臺，讓上述利益主體而不是相關(guān)政府部門來共同決定。藥價改革的核心是拿掉部門在藥價確定中的權(quán)力，而體現(xiàn)拿掉部門權(quán)力的改革政策卻仍由部門自己決定，無疑是以子之矛攻子之盾。毫不否認(rèn)，各部門在制定政策過程中，會廣泛征求意見，但在社會多元化、利益訴求多元化的今天，如果沒有一個體現(xiàn)市場主體各方利益的機制性決策平臺，最終仍然會是各政府部門根據(jù)自己的權(quán)力偏好選擇性采納意見。

我們發(fā)現(xiàn)，幾年醫(yī)改下來，與藥價相關(guān)的政府部門在醫(yī)藥領(lǐng)域改革由市場主導(dǎo)還是政府主導(dǎo)這一基本問題上仍存在方向性差異，以至于在具體政策上存在方向性沖突，這是否會影響到藥價改革具體政策的方向性？發(fā)改委來個180度大轉(zhuǎn)彎，是否能保持清晰的政策路線，邁出穩(wěn)定的步伐，并讓幾個部門政策步調(diào)一致，整齊劃一，恐怕需要有超能力。我們的政府決策體制具有快速統(tǒng)一思想、快速決策的優(yōu)勢。但從過去幾次價格闖關(guān)的經(jīng)驗和教訓(xùn)來看，從決定改革到形成符合市場價格決定機制的一系列政策和法規(guī)體系，是在高位社會風(fēng)險下需要反復(fù)修正并謹(jǐn)慎推進(jìn)的長期過程。一般商品的價格改革尚且如此，對于具有特殊行業(yè)特點的藥品價格改革，試問誰又敢掉以輕心，速戰(zhàn)速決？

問題之二： 名曰“交易價格由市場形成”，著力點卻沒有明確，招標(biāo)采購的作用更讓人看不懂

此次征求意見稿提出的總思路是“取消藥品政府定價，通過醫(yī)保控費和招標(biāo)采購，藥品實際交易價格由市場競爭形成”，并分幾類藥品采取不同的價格機制和政府監(jiān)管措施。通讀下來，比較明確的信號是發(fā)改委不再制定藥品價格，改由市場競爭決定，同時考慮了醫(yī)保控費和招標(biāo)采購的因素。然而令人糾結(jié)的是：這個思路人人都能讀得懂而且感到萬分正確，但誰又都不明確其政策著力點在市場的哪個環(huán)節(jié)和哪個利益主體。如果以藥品交易中一方付錢一方交貨就構(gòu)成一個市場來界定的話，藥品從生產(chǎn)到進(jìn)入病人口中，至少存在三個市場和三個價格：生產(chǎn)企業(yè)與批發(fā)企業(yè)的市場（生產(chǎn)企業(yè)出廠價或批發(fā)企業(yè)進(jìn)貨價）、批發(fā)企業(yè)與醫(yī)院及零售藥店的市場（批發(fā)價或醫(yī)院、零售藥店的進(jìn)貨價）以及醫(yī)院及零售藥店與患者及醫(yī)保基金之間的市場（藥品零售價）。按照市場的邏輯，這三個市場的藥品實際交易價格都應(yīng)由市場競爭決定，那么文件中的實際交易價格究竟是指哪個價格？招標(biāo)采購的作用體現(xiàn)在哪里？很多問題需要進(jìn)一步推敲。

首個問題：藥品招標(biāo)指的是政府招標(biāo)還是醫(yī)院招標(biāo)，招的又是哪個價？目前這個問題本來就很模糊，政府招標(biāo)起因是為了防止醫(yī)院在藥品采購中的不正之風(fēng)而采取的集中招標(biāo)議價措施，招標(biāo)價格應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院進(jìn)貨價，但后來基本藥物政策特別是藥品零差率實施后，政府招標(biāo)價格似乎又是零售價格了，特別是醫(yī)院又有實質(zhì)性的二次議價存在，政府招標(biāo)實際招的是醫(yī)院藥品零售價。那么征求意見稿中提出的“通過招標(biāo)采購”是否暗指醫(yī)院可以自主招標(biāo)采購？因為理論上政府并不是醫(yī)院購入藥品市場的主體，實際中招的也不是醫(yī)院進(jìn)貨價格。

第二個問題：如果政府招標(biāo)招的是零售價格，在零售市場中，付費的應(yīng)是醫(yī)保基金和病人，交貨的應(yīng)是醫(yī)院和零售藥店，那么政府部門以何種市場主體身份以何種理由來招標(biāo)確定零售價格？這與過去發(fā)改委定藥價的政府價格管制又有何種區(qū)別？結(jié)合醫(yī)保制定支付標(biāo)準(zhǔn)，是不是政府招標(biāo)確定零售價格，而醫(yī)保部門僅僅是確定在這個價格上與患者的分擔(dān)比例？政府招標(biāo)只對公立醫(yī)療機構(gòu)有效，而醫(yī)保支付對象包括非公立醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店，這些機構(gòu)是執(zhí)行政府招標(biāo)價還是自主定價？諸如此類問題不勝枚舉。一個政府招標(biāo)在此，攪渾了藥品價格的所有市場機制。

第三個問題：什么是零售市場的實際交易價格？如果藥品零售價格不是由政府招標(biāo)確定，那么零售市場的實際交易價格是不是醫(yī)院或零售藥店通過病人的選擇性競爭形成的價格（如同一般消費品），醫(yī)保就是確定支付標(biāo)準(zhǔn)（或比例），與患者一起分擔(dān)這個價格所產(chǎn)生的藥品費用？然而大家都知道，藥品消費最簡單的規(guī)律是：對處方藥品病人既不能決定自己用什么藥，絕大多數(shù)情況也不可能用腳選擇價格合適的藥品。也就是說在醫(yī)院、零售藥店與患者之間根本不可能形成競爭性的實際交易價格，只有掌握出價優(yōu)勢的醫(yī)院和零售藥店想買多少就買多少的實際交易價格。醫(yī)保定個支付比例有何用？醫(yī)保定個固定的支付額度又有何用？基金支出是控制住了，病人自負(fù)卻越來越多，與建立醫(yī)療保險制度的初衷相背離。

最后一個問題，是不是僅僅制定一個醫(yī)保支付價就萬事大吉？如果僅僅是醫(yī)保行政部門定價，與發(fā)改委的政府部門定價有什么區(qū)別？與醫(yī)保的個人分擔(dān)政策是什么關(guān)系？參考德國、日本和臺灣地區(qū)的做法，應(yīng)當(dāng)是要有醫(yī)保支付價的，其核心要義有兩點，一是醫(yī)保支付價就是醫(yī)保基金和醫(yī)院、零售藥店結(jié)算藥品費用的零售價格，病人在這個價格之外額外支付醫(yī)院、零售藥店一個固定費用。醫(yī)保支付價之外不存在另外一個市場交易零售價，醫(yī)保支付價格政策既是價格政策，也是醫(yī)保待遇支付政策。二是醫(yī)保支付價是在法律規(guī)范下，通過政府的組織和監(jiān)管，由醫(yī)院、零售藥店的利益代表與參保人、醫(yī)保基金代表共同組成的價格協(xié)商平臺（德國的聯(lián)邦聯(lián)合委員會、臺灣地區(qū)的藥品價格共同擬定委員會）確定的。政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)、價格委員會和經(jīng)濟評價機構(gòu)都有法定權(quán)限，形成政府監(jiān)管、市場機制和科學(xué)評價相結(jié)合的價格制定組織體系和運行程序，并且程序公開、信息公開。試問，我們現(xiàn)在要制定醫(yī)保支付價的法律基礎(chǔ)在哪？組織體系在哪？規(guī)則和程序在哪？

問題之三：藥價要往市場方向改革，醫(yī)療服務(wù)供給體系仍堅守計劃管制

藥品價格形成機制與醫(yī)療服務(wù)價格形成機制密不可分。這幾年醫(yī)改把力氣都下在藥價改革上仍然不解決問題的根本原因，在于醫(yī)療服務(wù)供給體系的管理制度改革滯后，出臺的眾多改革措施基本沒有針對計劃經(jīng)濟的醫(yī)療服務(wù)供給管理制度，或根本不承認(rèn)我國的醫(yī)療服務(wù)供給體系的管理制度仍然是計劃經(jīng)濟時代的老一套，甚至出臺的一些措施反而更加強化了計劃管制，比如規(guī)定基層醫(yī)生只能開基藥、收支兩條線等等。相反，醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度、以民營醫(yī)院為主體、政府機構(gòu)為補充的醫(yī)療服務(wù)供給規(guī)劃管理以及以醫(yī)保支付方式和支付標(biāo)準(zhǔn)（價格）為基礎(chǔ)的醫(yī)師競爭性報酬制度等等這些市場機制必須的基本制度，均以“與現(xiàn)實國情不符”為理由沒有納入醫(yī)改決策者的視野。舉其中一例探討對藥品價格的影響：現(xiàn)行的事業(yè)單位薪酬制度，實質(zhì)上是政府確定醫(yī)師技術(shù)勞務(wù)價格的制度，醫(yī)生薪酬與其提供的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的量和質(zhì)沒有任何關(guān)系，醫(yī)生也沒有通過醫(yī)療服務(wù)的量和質(zhì)進(jìn)行報酬競爭（即醫(yī)師價格的市場競爭）的機制和政策環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)技術(shù)勞務(wù)價格必然扭曲，被扭曲的價格信息就必然通過醫(yī)師掌握用藥決定權(quán)的環(huán)節(jié)傳導(dǎo)到藥品價格上（藥品回扣），導(dǎo)致藥品市場價格信息失真。在失真的價格信息下，又何以能夠通過市場形成合理的藥品價格？

改革有時進(jìn)一步，有時退一步，但總的方向是在不斷進(jìn)步。盡管藥價改革還有很多挑戰(zhàn)和困難，還有很多細(xì)節(jié)尚需探討，至少發(fā)改委提出的改革思路體現(xiàn)了市場化改革的決心，是向前進(jìn)了一大步。