攀枝花市城鎮居民醫保政策效應分析

冉久洪 金學全 王 智

（1攀枝花市醫療保險管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和區醫療保險管理局 攀枝花 617061）

攀枝花市城鎮居民醫保政策效應分析

冉久洪1金學全2王 智1

（1攀枝花市醫療保險管理局 攀枝花 617000；2攀枝花市仁和區醫療保險管理局 攀枝花 617061）

城鎮居民基本醫療保險啟動以來，政府對居民參保繳費的補助逐年提高，受惠民眾不斷擴大。居民參（續）保、繳費率平穩增長，醫保基金籌資額度不斷增大，保障水平逐年合理提高，惠民效應示范明顯，也凸現了醫療保險政策引領作用。要保持醫療保險可持續發展必需適時調整相關政策。

居民醫保；政府補助；保障提高；調整政策

2007年10 月攀枝花市啟動城鎮居民基本醫療保險市級統籌，由市、區（縣）醫保經辦機構負責本市居民醫保工作，實現全市居民醫保政策、業務經辦流程、基金財務管理，以及社會保障卡發放和使用的四統一。居民醫保啟動實施后，各級政府補助資金逐步提高，參保擴面工作穩步推進，參（續）保率穩中有升，近年來一直保持在98%以上。參保人員待遇穩步提升，政策效應凸顯。

1 “一升一降”，參保擴面見成效

城鎮居民基本醫療保險制度啟動之初居民參保繳費積極性不高，參（續）保率提高緩慢，究其原因一是個人繳費標準相對較高，二是老百姓對新制度知曉率不高。后經過反復調研和論證，2009年起調整個人繳費標準和財政補助標準，實施“一升一降”政策，即：提高各級財政對居民醫保繳費補助標準，降低居民個人繳費金額。

一是提升財政補貼普惠標準。從2009年開始逐步降低參保居民個人繳費金額，將普通成年居民每人每年繳費302元減低至282元（含大病補充保險費42元），將普通未成年居民（學生兒童）每人每年繳費50元減低至30元（含大病補充保險費10元）。降低個人繳費部分產生的基金征收缺口由市財政解決。

二是實行對特殊困難群體參保繳費免、補政策。區分城鎮居民參保類別，細化繳費標準，特殊困難參保人員降低繳費標準，部分特殊群體個人繳費由財政給予全額補助。對于減免個人繳費而產生的征繳基金缺口由市財政解決。

五年來政府補助標準逐年提高，人均補貼標準從80元提升至280元，參保人數穩步增長，政策引導參保效應得到充分體現（見表1）。2013年度已參（續）保居民達255844人，完成全年民生工程目標任務25.5萬人的100.33%，參保率達98%以上。參保居民中成年居民95062人（含低保對象10827人、殘疾人1253人、低收入家庭60周歲以上老年人1763人、其他人員81219人），學生兒童137559人（含低收人家庭未成年人71人、低保對象4053人、殘疾人332人、其他人員133103人），大學生23223人。成年參保居民中勞動年齡內的參保人員達51222人，較2012年增加13556人，約占參保人員總數的20%；已達退休年齡（男60周歲、女50周歲）的老年居民為43840人，其中男性5838人，女性38002人，約占參保人員的17%（見圖1、圖2）。

表1 2013年本市居民醫保參保繳費標準（單位：元）

圖1 本市歷年來居民醫保參保人數與參保率趨勢圖

圖2 2013年本市居民醫保參（續）保人員結構圖

2 提高保障水平，惠民成效顯著

2.1 普通門診費報銷水平逐步提高

居民醫保實施之初，普通門診統籌就診范圍限定窄、待遇水平低，規定參保人須選擇辦理參保登記手續的街道所轄社區衛生服務站（中心）作為普通門診定點醫療機構，設定200元的起付標準，超過200元以上的部分按照30%的比例報銷，一個統籌年度內最高只能報銷40元。五年來隨著相關政策的調整，普通門診報銷比例從30%提高到70%，一個統籌年度最高報銷金額提高至300元，報銷起付線降至100元。參保人員在全市范圍內二級及以下定點醫療機構就診均可享受門診統籌待遇，取消特殊困難群體（低保對象、殘疾人、低收入家庭等）報銷起付線，將年度內最高支付限額上調為500元。并將“一般診療費”納入普通門診統籌基金支付范圍，居民醫療保障水平進一步提高。

2.2 調整重特大疾病門診支付比例，放大保障效用

為更加完善城鎮居民醫療保險制度，提高醫療保險待遇，減輕參保人看病就醫負擔，攀枝花市對患惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、器官移植術后、精神病（限病種）和腦癱、地中海貧血、血友病（限學生兒童）等特殊病種進行門診醫療的，其醫療費視同住院費納入基本醫保統籌基金支付（見圖3）。

2.3 提高住院醫保待遇，減輕居民住院負擔

隨著擴面征繳工作的大力開展，以及各級財政對居民醫保補助標準的提高，有效增加了統籌基金規模，提高了支付能力；同時保障水平進一步提升，保障范圍不斷擴大，政策范圍內的住院費用報銷比例從42.5%提高到63.6%，包括基本醫療保險和重特大疾病補充醫療保險在內的年度最高支付限額從15萬元提高至30萬元。

2011 年起，政策規定“凡參加城鎮居民基本醫保的人員，必須參加重特大疾病保險，參保年度與基本醫保一致”。對重特大疾病患者住院所發生的起付線以上進入統籌基金支付范圍的醫療費用，由醫保基金按人員類別、醫院等級、疾病類型等支付60%-95%，最高支付限額為5萬元；在統籌基金按比例支付超過5萬元后，其個人負擔部分超過基本醫保住院起付線標準的，由重特大疾病保險按80%給予報銷，年度最高支付限額25萬元；在享受兩次醫保報銷待遇后，對個人負擔的“三個目錄”范圍內的住院費再按照75%的比例給予二次補償。二次補償待遇與城鎮居民基本醫療保險待遇在定點醫療機構實行同步結算、即時結算，方便參保患者。

2013 年，本市共有497人享受到二次報銷待遇，基金共支付936萬元，人均18833元。二次報銷后，本市住院醫療費用的報銷比例在基本醫保平均報銷63.6%的基礎上提高到70.89%，提高了7.29%（見表2）。

圖3 歷年來居民醫保重特大疾病門診統籌基金支出情況（單位：元）

表2 歷年來居民醫保住院費用支出情況

圖4 本市居民醫保基金當期結余趨勢圖

3 存在的主要問題及對策建議

城鎮居民醫保政府補助資金逐年增加，保障水平不斷提高，但隨之帶來的是高水平醫療保障和過度醫療需求，統籌基金支出增幅大于收入增幅，將會制約醫療保險事業的可持續發展。本市2013年度已出現赤字預警，有必要引起認真思考和高度警覺（見圖4）。

醫保基金支出不斷增加的主要原因是，參保人員患病后，不愿到低級別醫院就醫，直接到二級以上的醫院住院。為讓參保居民能夠享受到方便快捷的醫療服務，規定了參保人員可以在市內自主選擇醫院就醫，無需辦理逐級轉診手續，試圖通過調整不同級別醫療機構住院報銷比例來合理引導參保人員“小病在社區，大病重病去醫院”。但事與愿違，隨著保障待遇的提高，參保人員生病后直接入住高級別醫療機構的比例不斷增大。2013年入住二級及以上醫院的人次比例達到了92%以上。其中，到三級定點醫療機構住院人次占全市住院總人次的49%，住院總費用占全市住院總費用的65%；到二級定點醫療機構住院人次占住院總人次的43%，住院總費用占全市住院總費用的32%。

鑒于以上數據分析，在現行城鎮居民醫療保險中，一方面，政府實行的“按人頭補助”政策要堅持適度原則，不能無限遞增。在遵循“權利和義務相對應”原則基礎上，居民年收入的增長率遠高于繳納醫療保險費的增長率，適當提高個人醫保繳費比例來增加保障水平也是體現“公平”的一種方式。政府補助應側重參保繳費確有困難的人群，對他們實行減免的補償政策非常必要。

另一方面，要大力推進醫療衛生體制改革，提升基層醫療衛生機構建設標準和服務能力，發揮社區衛生服務在醫療保障中的作用。政府在基層醫療機構的投入絕對不是小數，老百姓在基層看病就醫條件大有改善，但本市一級以下醫療機構（主要是社區醫院）住院人次仍不足10%。建議改變現有醫院行政定級標準，將二級及以下醫療機構納入社區醫院規劃，引導優質醫療資源流向基層，緩解老百姓“看病難、看病貴”的問題。

綜上所述，建立完善的城鎮居民醫療保險制度，必須堅持社會醫療保險水平與本市經濟社會發展水平相適應；政府的財政補助必須惠及到應該受到幫助的人群。在政策設計、經辦流程安排上要做到全面細致、考慮周全，結合籌資標準的提高，進行科學測算，受益面的擴大和保障水平的提高要與基金承受能力相適應，才能不斷推進醫保事業的可持續發展。

[1]國務院.關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見（國發[2007]20號)[Z].2007.

[2]四川省人民政府.關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的實施意見（川府函[2007]187號）[Z].2007.

[3]攀枝花市人民政府辦公室.關于印發攀枝花市城鎮居民基本醫療保險試行辦法的通知（攀辦發[2007]62號）[Z].2007.

[4]攀枝花市勞動和社會保障局.攀枝花市城鎮居民補充醫療保險試行辦法（攀勞社發[2007]56號 ）[Z].2007.

Analysis of the Effect of Medical Insurance Policy for Urban Residents in Panzhihua City

Ran Jiuhong1,Jin Xuequan2, Wang Zhi1(1Medical Insurance Bureau of Panzhihua, Panzhihua, 617000,2Medical Insurance Management Bureau of Renhe District, Panzhihua, 617061)

Since the start of the basic medical insurance for urban residents, the government subsidies for the insured residents has been increasing year by year, and more and more people have been bene fi ted. The rate of participating (renewing) and paying are steadily growing, the insurance funding amount are continuously increasing, and the assurance level is gradually and reasonably rising. It shows to be a beneficial model for people, and highlights the guiding role of medical insurance policy. However, policies must be adjusted timely to help maintain the sustainable development of medical insurance.

residents health insurance, the government subsidies, increasing security level, policy adjustment

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）2-37-4

10.369/j.issn.1674-3830.2015.2.9

2014-9-30

冉久洪，攀枝花市醫療保險管理局支部副書記，主要研究方向：社會醫療保險的公平性。